5月26日下午三时，由普外科护理部组织，开展了一次公开护理查房活动。详情如下：

脾破裂病人的护理查房

主讲人：普外科  N1江雪  N2王培培  N3 魏冬梅

查房总流程：

    相关知识介绍   病史汇报   护理诊断、目标、措施、评价    健康教育

认识脾脏

脾脏位于左季肋区后外方肋弓深处，与9－11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，由胃脾韧带、脾肾韧带、膈结肠韧带支持固定。

脾的功能

储血、供血、过滤血、免疫功能。虽然脾深藏在左上腹腔，有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。约占腹部损伤的40%~50%，有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更容易破裂。脾破裂患者抢救原则为抢救生命第一，保留脾脏第二，尽量保留脾脏特别是儿童。

脾破裂的因素

左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤。根据病因，脾破裂分为以下两类：外伤性破裂，自发性破裂。外伤性破裂占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位。自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏，如仔细询问病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然改变体位等。按脾破裂的部位和程度不同，其病理类型可分为中央型破裂（脾实质深部破裂）、被膜下破裂（脾被膜下实质部分破裂）、真性破裂（脾实质及被膜均破裂）。

前两种情况由于被膜完整，出血量受到限制，形成的血肿可被吸收，但较大的，尤其是被膜下血肿，在某些微弱外力的作用下，可突然转为真性破裂，发生腹腔内大出血，特别是被膜下血肿。

临床所见脾破裂约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现这种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。

脾损伤分级

脾损伤分级迄今尚未达成统一标准。我国2000年在第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定了Ⅳ级分级法：

Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm 。

Ⅱ级：脾裂伤总长度＞ 5.0cm，深度>1.0cm，脾段血管受累，但脾门未累及。

Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损。

Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

鉴别诊断

    肝破裂：在各种腹部损伤中占15%~20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。 

临床表现

1、闭合性脾破裂

腹痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，仍以左上腹为甚。多呈持续性，一般不剧烈。部分病人会出现Kher征。克尔征（Kehr征）是指因腹腔内血液刺激横膈所造成的左肩部疼痛。是腹腔内出血的重要体征。疼痛通常在患者取仰卧位或头部较低的情况下发生。

失血性休克：病人短期内出现面色苍白、四肢湿 冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、

尿量减少等失血性休克的表现。

腹膜刺激征，以左上腹最明显。伴有明显腹胀，部分病人出现移动性浊音。脾被膜下破裂伴血肿时可触及腹部包块。

2、开放性脾破裂

左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。 

辅助检查

实验室检查、CT检查、腹部X线、  超声波检查。

诊断性腹腔穿刺 ：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。

选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。

处理原则

非手术治疗、手术治疗。

非手术治疗指征

1、入院时患者血流动力学稳定

2、CT或B超证实为Ⅰ~Ⅱ级脾损伤

3、诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确  认无腹内其他脏器损伤

4、病情轻且稳定或临床症状逐渐好转

5、与脾外伤相关的输血量<800ml

6、无凝血机制障碍

7、患者神志清楚有利于观察腹部体征变化

8、有连续检测条件

9、非老年患者，年龄≤55岁

非手术治疗处理原则

1、防止休克

2、抗感染

3、绝对卧床休息、禁食水

4、监测呼吸、脉搏、血压、氧饱和度

5、观察腹部体征，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变

6、检查血常规

7、B超检查

8、必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术

9、CT、血管造影等检查

10、做好手术前准备

手术指征

1、  腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者

2、肠蠕动逐渐减少、消失或出现明显腹胀者

3、全身情况有恶化趋势

4、红细胞计数进行性下降者

5、血压由稳定转为不稳定甚至休克者，或积极救治过程中，情况不见好转反而继续化

6、腹腔穿刺抽出不凝固血液

手术方式

脾修补术：适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤

部分脾切除术:适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。

全脾切除术: 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。

病史汇报

24床患者范志龙，男，67岁，患者因“全身多处外伤9小时余”于2016年5月8日17：34急诊入院。

主诉：9小时前不慎摔倒致腹部受撞击，当时感觉腹部疼痛，深呼吸或咳嗽时疼痛明显，无咳痰及咯血，不伴有恶心、呕吐、胸闷气促、头晕头痛、肢体活动障碍，于下午3时腹痛明显，在当地医院查腹部CT示：脾挫裂伤伴包膜下血肿，急诊以脾挫裂伤收入我科。完善相关检查、绝对卧床休息、心电监护、监测血压、予止血及补液等对症支持治疗密切观察腹部体征及实验室检查结果变化，同时做好术前准备

5月14日患者起床时因腹痛剧烈急查CT示脾脏破裂。

5月14日7:45am急诊在全麻下行脾切除术+腹腔引流术，于10：20am返回病房，与手术室护士、麻醉师交接完毕，遵医嘱安置病人，吸氧、心电监护，妥善固定导管、予抗感染，营养支持，补液等对症治疗，记24h尿量。术后带胃肠减压管一根，引流处黄色胃内容物，导尿管一根，引流出黄色尿液左上腹置腹腔引流管一根，引流出血性液体约20ml。

5.16拔除胃管     5.14  24h尿量  3200ml

5.18拔除腹引管 5.15 24h尿量  3000ml

5.18拔除尿管     5.16 24h尿量  3000ml

5.18停记尿量     5.17 24h尿量  3000ml

患者今日术后第7天，生命体征平稳，腹部切口愈合良好，敷料包扎清洁无渗出，肛门已排气，进流食，现神志清，精神好，睡眠良好，无不适主诉。

体格检查

生命体征：T36.7 ℃  P72次/分BP102/60mmHg

入院查体:患者神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，左上腹部及上腹部压痛（+），反跳痛（－），肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音3~5次/分，四肢活动无明显障碍

辅助检查

心电图示：窦性心律

实验室检查RBC 2.87×1012/L，WBC  15.95×109/L  HGB 85.00g/L

腹部CT（外院）示：脾挫裂伤伴包膜下出血

腹部CT（我院5.9）示：脾破裂可能性大，腹腔积液

腹部CT（5.12）示：脾破裂伴腹腔积血（恢复期

腹部CT（5.14）示：脾破裂腹腔积血（较前片增多）

术前及术后

护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价

一、体液不足 与外伤失液、失血有关

护理目标：保持体液平衡生命体征平稳

护理措施：

1、 扩充血容量，积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。

2、给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。

3、消除病因 ，术前积极做好术前准备。

4、体位：休克病人头和躯干抬高20°~30  ° ，下肢抬高15 ° ~20 °

5、密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量 ，观察患者的脱水症状有无改善。

护理评价：病人体液平衡，生命体征稳定，脱水症状改善。

二、疼痛   与疾病及手术创伤有关

护理目标：病人自诉疼痛缓解或得到控制，舒适感增加。

护理措施：

1、观察患者疼痛的性质、部位、程度，疼痛与生命体征变化的关系，讲解疼痛的原因。

2、术前绝对卧床休息，禁止随意搬动病人。术后去枕平卧至清醒后血压平稳，病情平稳，抬高床头，调至半卧位 。

3、禁食水、术后胃肠减压。

4、镇静、止痛：嘱病人做深呼吸分散注意力，疼痛剧烈时遵医嘱药物止痛 ，同观察用药的效果。

护理评价：病人疼痛缓解，舒适感增加，并能掌握一些非药物性的止痛措施。

三、体温升高：与手术创伤有关

护理目标：病人体温维持在正常范围

护理措施：

1、降温。

2、加强基础护理。

3、给予营养支持。

4、心理护理。

护理评价：患者体温维持在正常范围。

四、焦虑、恐惧  和知识缺乏有关 

护理目标：病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定

护理措施：

1、向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。

2、介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。

3、对病人提出的问题予以明确有效的答复。

4、多和患者交流，鼓励说出感受并给予理解。

5、讲解饮食知识，讲解禁食水及各种检查的原因、目的。

护理评价：病人的焦虑恐惧程度减轻，情绪稳定，能主动配合各项治疗和护理。

五、营养失调：低于机体需要量 （与禁食水，手术创伤组织修复需要量增加有关 ）

护理目标：维持营养平衡

护理措施：

1、禁食期间遵医予以静脉补液，维持电解质平衡。

2、待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。

3、保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。

4、遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。

护理评价：病人营养状况良好，各项常规、生化指标基本正常。

六、清理呼吸道低效：与切口疼痛和长期卧床有关

护理目标：患者能有效咳痰，未发生肺部感染

护理措施:1、鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。

2、将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。

3、必要时，遵医嘱给予雾化吸入。

4、可根据医嘱，给予止咳化痰药物。

5、术后患者病情平稳后进行叩击震颤。

护理评价：病人未发生积坠性肺炎，能有效咳嗽。

七、潜在并发症：感染

护理目标： 病人未发生感染

护理措施：

1、监测生命体征及腹部情况，如手术3日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能（部分脾切除患者，体温持续在38℃～40℃ 2～3周，化验检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对“脾热”的病人，按高热护理及时给予物理降温，并补充水和电解质）。

2、保持伤口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥。

3、妥善固定胃管、导尿管、及腹腔引流管，保持引流管通畅，防 止脱落，观察并记录引流液的色、量及性状，并定时更换引流 袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。

4、协助患者取半卧位，以利于引流。

5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素。

6、做好基础护理，加强营养支持。

护理评价：病人未发生感染。

八、潜在并发症：出血

护理目标：病人住院期间未发生出血

护理措施：

1、术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/分，应及时报告医生。

2、保持腹腔引流管通畅，严密观察引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h,颜色鲜红，应及时报告医生。

护理评价：病人未发生出血

九、潜在并发症：血栓

护理目标：住院期间未形成血栓

护理措施：

1、术后早期活动四肢关节。

2、术后6h后协助患者翻身，2h/次。

3、遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109 /L遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。

4、观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有提示深静脉血栓形成。

护理评价：病人未发生血栓。

健康教育

1、饮食方面   加强调理，增强免疫力，应多食高蛋白、高维生素含铁丰富的食物。

2、手术切口   保持切口干燥，避免剧烈咳嗽和便秘，腹带应包扎致术后1月，拆线一周后可洗澡，术后6周可基本恢复正常活动。

3、增强机体机能   脾切除后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。

4、适当锻炼身体，提高机体免疫力。

应注意如有腹痛腹胀，发热、畏寒，食欲下降，皮肤巩膜黄染等不适应及时就诊。

5、术后复查   术后1周复查血常规，血小板计数是否正常。

6、加强对劳动保护、安全生产、安全行车，遵守交通规则知识的宣传，避免意外损失的发生。

7、 讲解各种急救知识，发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。发生腹部外伤后，及时去医院进行全面检查。

（文字/普外科王蓓蓓  摄影/宣传股张绵林）