脑出血是指原发性非外伤脑实质内的出血，在我国约占全脑卒中的10%-30%。最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括颅内动脉瘤、动静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。不按规律服用抗高血压药物是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。

【临床表现】常见于50岁以上的患者，男性稍多于女性。冬春季易发病，多有高血压病史，多在活动、情绪激动、劳累或用力排便时骤然起病。临床上以突然的头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至不同程度的意识障碍为主要表现。

【辅助检查】1.CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查；

            2.MRI检查：较CT更易发现血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。

【治疗原则】防止再出血，控制脑水肿，减低颅内压，维持生命功能和防止并发症。

【病史】患者谢长霞，女，48岁，以“突发言语不利伴右侧肢体乏力疼痛1小时”入院。患者一小时前在家中劳作时突然出现言语不利伴右侧肢体乏力，站立不稳，头痛不适，立即平卧，感右侧肢体乏力加重，无意识障碍，无头晕，无视物模糊，无恶心、呕吐，家人发现立即送往当地医院行甘露醇治疗，为进一步诊治，于2016年6月7日12时12分入我院急诊颅脑CT示：左侧基底节区脑出血，平车推入我科治疗。

入院时：T36.2°C,P54次/分，R20次/分，BP160/100mmHg,血糖5.4mmol/L.患者神志清楚，精神差，言语不利，对答切题，双侧眼球向右侧凝视，瞳孔等大等圆，直径约为3cm,对光反射灵敏，口角稍歪斜，颈软，颈动脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率齐，腹平软，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力偏高，右巴氏征（+）。左侧肢体肌力肌张力正常。入院时生活自理能力评分20分，压疮风险评分>12分。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史10年，心脏病病史5年.入院颅脑示：左侧基底节区脑出血；心电图提示：窦性心动过缓。6.8日18:20分测T37.8°Ｃ。6.9日7:00测T38.0°C。6.14生化检查：葡萄糖15.13mmol/L.6.21日生化检查示：钾3.34mmol/L 钠135.5mmol/L.

【主要用药】1.降低颅内压控制脑水肿的药物：20%甘露醇，甘油果糖。甘露醇静脉滴注时速度越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效越好。给予20%甘露醇125ml一般15分钟内滴完，但因患者有心脏病史故滴速可稍慢。甘露醇为高渗性脱水剂，静脉滴注时防止药液渗出，以免造成皮下组织损伤。嘱患者静脉注射时不要乱动，经常巡视病房。随着温度的降低甘露醇会有晶体析出。在使用前需加热溶解冷却至室温后方可使用。使用37°C的甘露醇可减少对静脉的刺激，减轻静脉损伤和提高血管的使用率。应减少同一部位连续注射次数。注意观察电解质，肾功能，心功能及血尿。2.预防应激性溃疡的药物：奥美拉唑。3.营养脑细胞的药物：吡拉西坦注射液。4.控制血压的药物：坎地沙坦酯，降压不宜过快过低，以免影响脑血流量使血肿周围组织缺血。5.控制血糖的药物：诺和锐早、晚餐前皮下注射。6.预防感染的药物：阿洛西林等。

遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，病重通知，予糖尿病饮食，低盐低脂饮食。嘱绝对卧床休息，头部制动.

【护理诊断、措施、评价】

Ｐ1  头痛：与血液刺激、脑出血颅内压增高有关

目标：患者的疼痛减轻或消失

措施：1.避免诱发因素：告知患者及家属可能诱发或加重头痛的因素(如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮等)保持环境安静，舒适，光线柔和，减少探视。2.绝对卧床休息4-6周，头部抬高15-30°以促进脑部静脉血液回流，减轻脑水肿。急性期应避免不必要的搬动。3.观察病人头痛的性质、部位、持续时间和程度。4.减轻疼痛：指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、理疗、按摩等方法减轻疼痛。5.遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇，甘油果糖，以降低颅内压，从而缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药，并观察用药后的反应。6.各项护理操作时动作要轻柔，以免加重病人头痛。7.心理护理：向病人解释头痛的原因及治疗护理措施，消除紧张情绪，教会病人保持身心放松的方法。

评价：患者头痛减轻。

P2  焦虑：与突发疾病，缺乏疾病相关知识，言语不清晰及担心预后有关

目标：患者焦虑减轻，言语清晰，可积极配合治疗。

措施：1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.多于患者沟通，做好心理护理，鼓励患者说出自己的想法。3.让同病房已好转的病人现身说法，树立战胜疾病的信心。4.语言训练：选择患者感兴趣的话题，激发言语交流的欲望。交谈时语速稍慢，由简到繁，由易到难，由短到长。语言训练时要有耐心，循序渐进达到语言逐渐恢复的目的。5.提供良好的护理服务，密切观察情绪变化。

评价：患者言语清晰，情绪稳定，可积极配合治疗。

P3  体温过高 与颅脑损伤及有感染的可能有关

目标：患者体温正常，预防和控制各种感染

措施：1.遵医嘱给予物理及药物退热，按时测量体温，监测体温的动态变化，在退热出汗时，应及时擦干汗液，跟换衣服，但要防止着凉。2.遵医嘱使用抗炎药如美洛西林等预防和控制感染。3.鼓励患者进食营养丰富，清淡易消化的半流质饮食，适量饮水，增加水分的摄入。4.保持空气新鲜，定时通风，限制探视，防止交叉性感染。5.指导患者及家属皮肤和足部保健：保持皮肤清洁干燥，避免抓伤和其他损伤，每天检查足部，如有红、肿、热、痛等感染表现应立即报告医生。每天温水洗脚，避免鞋硬袜紧。6.协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

评价：患者体温正常，没有感染的发生

P4  生活自理能力缺陷 与脑出血致右侧肢体活动乏力和绝对卧床有关

目标：患者卧床期间生活需要得到满足，最大限度的回复其自理能力

措施：1.向患者及家属解释绝对卧床休息的原因及重要性。2.专人陪护，协助进食，洗漱，穿脱衣服及床上大小便，保持床铺平整，清洁，干燥。3.将常用物品放置在方便取用的地方，方便患者使用。4.告知病人及家属早期康复训练的重要性，坚持肢体功能锻炼.

评价：患者处于恢复期，生活自理能力状况评分提高。

P5   有便秘的可能 与绝对卧床休息，活动量减少和排便习惯改变有关

目标：患者无便秘的发生，能掌握预防便秘的措施

措施：1.酌情食用粗纤维易消化的食物，增强肠蠕动，促进排便(开始食用粗纤维食物时应由少到多逐渐加量)。用手在脐周顺时针方向按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟。2.告知在床上大小便的必要性，排便期间提供安全而隐僻的环境及充裕的时间，鼓励病人养成定时排便的习惯。3.必要时给予软便剂或缓泻剂，忌食烟酒，辛辣，生冷等刺激性的食物。4.观察患者排便形态恢复情况

评价：患者住院期间二便正常，能掌握预防便秘的措施

P6  有再出血的危险  与血压过高有关

目标：患者了解注意事项，无再出血的发生

措施：1.遵医嘱服用抗高血压的药物如坎地沙坦，严密控制血压，避免血压过高。2.密切观察生命体征，意识，瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3.急性期避免搬动，保持环境安静，严格限制探视，集中进行各项护理操作，避免屏气用力，剧烈咳嗽，打喷嚏，保持大便通畅必要时使用开塞露，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。4.遵医嘱按时给予脱水剂。5.保持情绪稳定。

评价：患者住院期间未发生再出血

P7  营养失调：低于机体需要量  与脑出血的应激状况及体内胰岛素分泌不足，葡萄糖不能充分利用有关

目标：患者血糖水平平稳，能摄入足够的营养素

措施：1.根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素，计算出每日所需的热量及碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，制定合理的饮食计划，讲解合理饮食与疾病治疗的关系。2.创造良好的就餐环境，鼓励患者按时按量进餐。3.遵医嘱使用胰岛素，不可随意增加或减量。密切监测血糖变化。4.有计划的变换注射部位，以促进胰岛素的吸收。5.遵医嘱静脉补充营养。6.如发生低血糖应立即采取措施并通知医生。

评价：目标达到

P8  心输出量减少  与缓慢心率失常有关

目标：患者血循环稳定，生命体征平稳

措施：1.监测患者的生命体征。2.评估患者的血压及呼吸形态，周围血管灌注量，观察口唇，皮肤黏膜的颜色，精神状态和尿量。3.补充体液时速度不超过20-30滴/分。4.遵医嘱吸氧，监测睡眠形态。5.准备好抗心律失常的药物。

评价：目标达到

P9  电解质紊乱：与脱水剂的应用有关

目标：患者电解质得到纠正

措施：1.指导合理饮食。2.监测患者电解质的变化。3.遵医嘱静脉补充电解质

评价：6.26日患者生化检查电解质正常。

【潜在并发症】

P1 潜在并发症：脑疝  与脑出血所致脑水肿、颅内压增高有关

目标：患者无脑疝发生或能及时发现抢救

措施：1.严密观察患者的神志、瞳孔和生命体征的变化，如发现烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大，血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状，应立即通知医生。2.保持呼吸道通畅，吸氧。3.遵医嘱及时应用降颅压药物（如20%甘露醇，甘油果糖）。4.勿用力大便，保持大便通畅。

评价：患者住院期间无脑疝的发生

P2 潜在并发症：上消化道出血 与应激性溃疡有关

目标：患者住院期间未发生上消化道出血或能得到及时处理

措施：1.密切监测血压，脉搏及呕吐物的颜色，发现出血或休克表现及时通知医师，并配合抢救。2.监测大便的形状，颜色。必要时进行大便隐血实验。3.遵医嘱给予保护胃粘膜，预防应激性溃疡的药物如奥美拉唑。4.嘱患者卧床休息，安慰病人使其消除紧张的心理，保持情绪稳定。

评价：患者住院期间未发生上消化道出血

【出院指导】

1. 饮食指导：以糖尿病饮食，低盐低脂，清淡易消化饮食为主，适量食用蔬菜和水果。忌食烟酒、辛辣、刺激性的食物。

2. 避免诱发因素，告知患者和家人避免劳累，情绪激动和不良刺激，勿用力大便，养成定时排便的习惯，生活规律，保证充足的睡眠。

3. 坚持适当的体育锻炼及运动，增强机体抵抗力，注意劳逸结合，避免过度劳累，鼓励患者坚持慢跑、快走，打太极拳等，促进心血管功能，改善脑血液循环。

4. 积极治疗原发病，按医嘱服药，不可随意更换药物或停药，告诉病人药物的作用，不良反应及用药的注意事项。定时监测血压，将血压控制在适当的水平，减少血压波动对血管的损害，以防有再出血的危险。掌握胰岛素的使用，血糖的自我检测，观察有无头晕，出汗，心悸等低血糖的症状及临时应对措施。提醒患者随身携带饼干、糖果以备不时之需。

5. 保持皮肤清洁，防止感染的发生。

6. 定期门诊复诊，如出现手指麻木无力、偏瘫、说话困难、头痛、呕吐、意识不清等现象，应立即入院检查。

（神经内科  梅荣）

     脑出血是指原发性非外伤脑实质内的出血，在我国约占全脑卒中的10%-30%。最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括颅内动脉瘤、动静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。不按规律服用抗高血压药物是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。

【临床表现】常见于50岁以上的患者，男性稍多于女性。冬春季易发病，多有高血压病史，多在活动、情绪激动、劳累或用力排便时骤然起病。临床上以突然的头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至不同程度的意识障碍为主要表现。

【辅助检查】1.CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查；

2.MRI检查：较CT更易发现血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。

【治疗原则】防止再出血，控制脑水肿，减低颅内压，维持生命功能和防止并发症。

【病史】患者谢长霞，女，48岁，以“突发言语不利伴右侧肢体乏力疼痛1小时”入院。患者一小时前在家中劳作时突然出现言语不利伴右侧肢体乏力，站立不稳，头痛不适，立即平卧，感右侧肢体乏力加重，无意识障碍，无头晕，无视物模糊，无恶心、呕吐，家人发现立即送往当地医院行甘露醇治疗，为进一步诊治，于2016年6月7日12时12分入我院急诊颅脑CT示：左侧基底节区脑出血，平车推入我科治疗。

入院时：T36.2°C,P54次/分，R20次/分，BP160/100mmHg,血糖5.4mmol/L.患者神志清楚，精神差，言语不利，对答切题，双侧眼球向右侧凝视，瞳孔等大等圆，直径约为3cm,对光反射灵敏，口角稍歪斜，颈软，颈动脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率齐，腹平软，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力偏高，右巴氏征（+）。左侧肢体肌力肌张力正常。入院时生活自理能力评分20分，压疮风险评分>12分。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史10年，心脏病病史5年.入院颅脑示：左侧基底节区脑出血；心电图提示：窦性心动过缓。6.8日18:20分测T37.8°Ｃ。6.9日7:00测T38.0°C。6.14生化检查：葡萄糖15.13mmol/L.6.21日生化检查示：钾3.34mmol/L 钠135.5mmol/L.

【主要用药】1.降低颅内压控制脑水肿的药物：20%甘露醇，甘油果糖。甘露醇静脉滴注时速度越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效越好。给予20%甘露醇125ml一般15分钟内滴完，但因患者有心脏病史故滴速可稍慢。甘露醇为高渗性脱水剂，静脉滴注时防止药液渗出，以免造成皮下组织损伤。嘱患者静脉注射时不要乱动，经常巡视病房。随着温度的降低甘露醇会有晶体析出。在使用前需加热溶解冷却至室温后方可使用。使用37°C的甘露醇可减少对静脉的刺激，减轻静脉损伤和提高血管的使用率。应减少同一部位连续注射次数。注意观察电解质，肾功能，心功能及血尿。2.预防应激性溃疡的药物：奥美拉唑。3.营养脑细胞的药物：吡拉西坦注射液。4.控制血压的药物：坎地沙坦酯，降压不宜过快过低，以免影响脑血流量使血肿周围组织缺血。5.控制血糖的药物：诺和锐早、晚餐前皮下注射。6.预防感染的药物：阿洛西林等。

遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，病重通知，予糖尿病饮食，低盐低脂饮食。嘱绝对卧床休息，头部制动.

【护理诊断、措施、评价】

Ｐ1  头痛：与血液刺激、脑出血颅内压增高有关

目标：患者的疼痛减轻或消失

措施：1.避免诱发因素：告知患者及家属可能诱发或加重头痛的因素(如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮等)保持环境安静，舒适，光线柔和，减少探视。2.绝对卧床休息4-6周，头部抬高15-30°以促进脑部静脉血液回流，减轻脑水肿。急性期应避免不必要的搬动。3.观察病人头痛的性质、部位、持续时间和程度。4.减轻疼痛：指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、理疗、按摩等方法减轻疼痛。5.遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇，甘油果糖，以降低颅内压，从而缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药，并观察用药后的反应。6.各项护理操作时动作要轻柔，以免加重病人头痛。7.心理护理：向病人解释头痛的原因及治疗护理措施，消除紧张情绪，教会病人保持身心放松的方法。

评价：患者头痛减轻。

P2  焦虑：与突发疾病，缺乏疾病相关知识，言语不清晰及担心预后有关

目标：患者焦虑减轻，言语清晰，可积极配合治疗。

措施：1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。2.多于患者沟通，做好心理护理，鼓励患者说出自己的想法。3.让同病房已好转的病人现身说法，树立战胜疾病的信心。4.语言训练：选择患者感兴趣的话题，激发言语交流的欲望。交谈时语速稍慢，由简到繁，由易到难，由短到长。语言训练时要有耐心，循序渐进达到语言逐渐恢复的目的。5.提供良好的护理服务，密切观察情绪变化。

评价：患者言语清晰，情绪稳定，可积极配合治疗。

P3  体温过高 与颅脑损伤及有感染的可能有关

目标：患者体温正常，预防和控制各种感染

措施：1.遵医嘱给予物理及药物退热，按时测量体温，监测体温的动态变化，在退热出汗时，应及时擦干汗液，跟换衣服，但要防止着凉。2.遵医嘱使用抗炎药如美洛西林等预防和控制感染。3.鼓励患者进食营养丰富，清淡易消化的半流质饮食，适量饮水，增加水分的摄入。4.保持空气新鲜，定时通风，限制探视，防止交叉性感染。5.指导患者及家属皮肤和足部保健：保持皮肤清洁干燥，避免抓伤和其他损伤，每天检查足部，如有红、肿、热、痛等感染表现应立即报告医生。每天温水洗脚，避免鞋硬袜紧。6.协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

评价：患者体温正常，没有感染的发生

   P4  生活自理能力缺陷 与脑出血致右侧肢体活动乏力和绝对卧床有关

目标：患者卧床期间生活需要得到满足，最大限度的回复其自理能力

措施：1.向患者及家属解释绝对卧床休息的原因及重要性。2.专人陪护，协助进食，洗漱，穿脱衣服及床上大小便，保持床铺平整，清洁，干燥。3.将常用物品放置在方便取用的地方，方便患者使用。4.告知病人及家属早期康复训练的重要性，坚持肢体功能锻炼.

评价：患者处于恢复期，生活自理能力状况评分提高。

    P5  有便秘的可能 与绝对卧床休息，活动量减少和排便习惯改变有关

目标：患者无便秘的发生，能掌握预防便秘的措施

措施：1.酌情食用粗纤维易消化的食物，增强肠蠕动，促进排便(开始食用粗纤维食物时应由少到多逐渐加量)。用手在脐周顺时针方向按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟。2.告知在床上大小便的必要性，排便期间提供安全而隐僻的环境及充裕的时间，鼓励病人养成定时排便的习惯。3.必要时给予软便剂或缓泻剂，忌食烟酒，辛辣，生冷等刺激性的食物。4.观察患者排便形态恢复情况

评价：患者住院期间二便正常，能掌握预防便秘的措施

   P6  有再出血的危险  与血压过高有关

目标：患者了解注意事项，无再出血的发生

措施：1.遵医嘱服用抗高血压的药物如坎地沙坦，严密控制血压，避免血压过高。2.密切观察生命体征，意识，瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3.急性期避免搬动，保持环境安静，严格限制探视，集中进行各项护理操作，避免屏气用力，剧烈咳嗽，打喷嚏，保持大便通畅必要时使用开塞露，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。4.遵医嘱按时给予脱水剂。5.保持情绪稳定。

评价：患者住院期间未发生再出血

   P7  营养失调：低于机体需要量  与脑出血的应激状况及体内胰岛素分泌不足，葡萄糖不能充分利用有关

目标：患者血糖水平平稳，能摄入足够的营养素

措施：1.根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素，计算出每日所需的热量及碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，制定合理的饮食计划，讲解合理饮食与疾病治疗的关系。2.创造良好的就餐环境，鼓励患者按时按量进餐。3.遵医嘱使用胰岛素，不可随意增加或减量。密切监测血糖变化。4.有计划的变换注射部位，以促进胰岛素的吸收。5.遵医嘱静脉补充营养。6.如发生低血糖应立即采取措施并通知医生。

评价：目标达到

   P8  心输出量减少  与缓慢心率失常有关

目标：患者血循环稳定，生命体征平稳

措施：1.监测患者的生命体征。2.评估患者的血压及呼吸形态，周围血管灌注量，观察口唇，皮肤黏膜的颜色，精神状态和尿量。3.补充体液时速度不超过20-30滴/分。4.遵医嘱吸氧，监测睡眠形态。5.准备好抗心律失常的药物。

评价：目标达到

   P9  电解质紊乱：与脱水剂的应用有关

目标：患者电解质得到纠正

措施：1.指导合理饮食。2.监测患者电解质的变化。3.遵医嘱静脉补充电解质

评价：6.26日患者生化检查电解质正常。

【潜在并发症】

   P1 潜在并发症：脑疝  与脑出血所致脑水肿、颅内压增高有关

目标：患者无脑疝发生或能及时发现抢救

措施：1.严密观察患者的神志、瞳孔和生命体征的变化，如发现烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大，血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状，应立即通知医生。2.保持呼吸道通畅，吸氧。3.遵医嘱及时应用降颅压药物（如20%甘露醇，甘油果糖）。4.勿用力大便，保持大便通畅。

评价：患者住院期间无脑疝的发生

   P2 潜在并发症：上消化道出血 与应激性溃疡有关

目标：患者住院期间未发生上消化道出血或能得到及时处理

措施：1.密切监测血压，脉搏及呕吐物的颜色，发现出血或休克表现及时通知医师，并配合抢救。2.监测大便的形状，颜色。必要时进行大便隐血实验。3.遵医嘱给予保护胃粘膜，预防应激性溃疡的药物如奥美拉唑。4.嘱患者卧床休息，安慰病人使其消除紧张的心理，保持情绪稳定。

评价：患者住院期间未发生上消化道出血

【出院指导】

1. 饮食指导：以糖尿病饮食，低盐低脂，清淡易消化饮食为主，适量食用蔬菜和水果。忌食烟酒、辛辣、刺激性的食物。

2. 避免诱发因素，告知患者和家人避免劳累，情绪激动和不良刺激，勿用力大便，养成定时排便的习惯，生活规律，保证充足的睡眠。

3. 坚持适当的体育锻炼及运动，增强机体抵抗力，注意劳逸结合，避免过度劳累，鼓励患者坚持慢跑、快走，打太极拳等，促进心血管功能，改善脑血液循环。

4. 积极治疗原发病，按医嘱服药，不可随意更换药物或停药，告诉病人药物的作用，不良反应及用药的注意事项。定时监测血压，将血压控制在适当的水平，减少血压波动对血管的损害，以防有再出血的危险。掌握胰岛素的使用，血糖的自我检测，观察有无头晕，出汗，心悸等低血糖的症状及临时应对措施。提醒患者随身携带饼干、糖果以备不时之需。

5. 保持皮肤清洁，防止感染的发生。

6. 定期门诊复诊，如出现手指麻木无力、偏瘫、说话困难、头痛、呕吐、意识不清等现象，应立即入院检查。

（神经内科梅荣供稿  张绵林摄影）