7月24日下午，我院肾内内分泌科护理部开展公开护理查房活动，总护理部、内科系列护理工作人员、轮转生、实习生等，前往观摩学习。
该科护师何静，结合相关病例，利用该科的多媒体设施，系统梳理了糖尿病酮症酸中毒的发病原理与医治方法，重点讲述围绕该病制定的系列护理措施，以及健康宣教等内容。该科护师翟小娟、杨晓雪、周井瑞、韩婷婷、王欢，护士张露露、代莹维等抢着回答问题，积极参加到现场互动的环节中，既与姐妹科室切磋了专业技能，同时，又寓教于乐，充分带动轮转生与实行生的学习热情。
（宣传股 张绵林）
查房文档
糖尿病酮症酸中毒相关知识：
糖尿病是由于胰岛素绝的或相对分泌不足引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，典型症状三多一少：会多饮多食多尿体重下降，长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。
高血糖的诊断：空腹血糖大于或等于7.0mmol/L，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1mmol/L即可确诊。
正常血糖值： 空腹血糖3.9-6.1mmol/L 餐后2小时≤7.8 mmol/L
分型：1型糖尿病2型糖尿病 妊娠糖尿病等
1．1型糖尿病
发病年龄轻，大多<30岁，三多一少症状明显，血糖水平高，单用口服药无效，需用胰岛素治疗。
2．2型糖尿病
常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显，可口服药或胰岛素或联合用药治疗。
糖尿病酮症酸中毒是由于血糖过高，体内胰岛素严重缺乏，不能把血液中葡萄糖转化产生能量，那人体就会自动分解脂肪产生能量，脂肪分解会产生酮体，酮体是酸性物质，积聚过多时，形成酮症酸中毒，严重会导致呼吸困难、严重脱水、休克、昏迷甚至死亡。
病因 感染、治疗不正确：自行减少或停用降糖药物、饮食不当、大量饮酒、手术、精神刺激等有关
临床表现：
早期：血糖升高 口渴 多尿 体重下降 乏力
中晚期：食欲不振、恶心、呕吐 也有头晕、头痛、烦躁甚至嗜睡、昏迷 ，呼吸有烂苹果味，呼吸深大 ，还有尿量减少、皮肤干燥、眼窝凹陷等脱水症状。
辅检：
血糖 明显升高，多在16.7~55.5mmol/L
血酮 定性强阳性，定量＞5mmol/L，有诊断意义
血气分析 pH<7.35
尿糖 强阳性
尿酮 强阳性
二氧化碳结合力 下降
血清电解质 血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高
治疗原则：
轻度酮症或酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖、尿酮或血酮，用足胰岛素
中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因
（小剂量胰岛素治疗即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾 ）
治疗措施：
1 立即建立2条静脉通路。一路小剂量胰岛素治疗，一路大量补液 先盐后糖 、先快后慢、见尿补钾
2 可在2小时内输入1000~2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。第3~6小时可输入1000~2000ml。第一个
24小时输液总量约 4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。 对年老、有心脏病病人，注意调节输液速度和量。
3 纠正电解质紊乱
4 保持呼吸道通畅 必要时吸氧
4 加强观察生命体征 神志 变化 必要时记出入量
5 清醒病人，鼓励多饮水
小剂量胰岛素疗法:
注射泵：(成人) 50ml生理盐水+50u胰岛素4~6ml/h 持续泵入，每1-2小时测定血糖进行调整:
1 如血糖平均每小时下降速度3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。
2 如血糖无明显下降，应提高胰岛素滴注。
3 如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：①每小时血糖下降>5.6mmol/L,可减慢胰岛素速度。②.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰 岛素，无需给病人高糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。
4 当血糖下降至13.9mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为500ml 5%葡萄糖液+6~12u胰岛素， 持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。
因为糖尿病酮症酸中毒是急性并发症，体内胰岛素严重缺乏，所以推荐胰岛素注射 降糖效果强于口服药、副作用极少，可以延缓并发症的发生等 缺点就是易发生低血糖，胰岛素是从牛猪的胰腺或基因工程提取出来的， 胰岛素分为短效 中效 长效和预混胰岛素 我科常用的短效:普通胰岛素、优思灵 ，长效：重组干精胰岛素，预混：诺和锐30R、精蛋白重组人胰岛素等。
汇报病史
42床徐修怀，男，27岁，中专学历，职工医保，保险工作，因“口渴、多尿、多食、多饮伴消瘦半月”于2017年7月10日15时入我科，诊断为糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
现病史：患者半月前出现口渴、多尿、多食、多饮且近半月体重下降明显，今于我院上午查血示：空腹血糖21.59mmol/L，下午入住我科进一步治疗，入院测末梢血糖H值
来时查体：神清，精神一般，言语清晰，步入病房，无视物模糊、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，四肢肌力肌张力可，末梢感知正常，足背动脉搏动正常 皮温正常，双足有足癣，二便自解，小便频繁，入院时T36.4℃、P83次/分、R20次/分、 BP120/100mmHg 、身高175cm 、体重：73kg无既往史、无传染史、无药物过敏史 有吸烟饮酒史
辅检及住院经过
7.10 下午入院 末梢血糖:H 生化：血糖36.65mmol/L 甘油三酯 8.24mmol/L
尿常规：葡萄糖4+、酮体1+、白细胞1+ 二氧化碳结合力:17.5下降
钠：128mmol/L稍偏低 氯：90.6mmol/L稍偏低
心电图示：窦性心率，心率约83次/分，T波高尖
入院后予一级护理、 糖尿病饮食、立即建立两个静脉通路、予盐水大量补液和小剂量胰岛素泵入
20:30测末梢血糖11.7mmol/L 停盐水、补5%500糖水加8u胰岛素加5ml钾 （消除酮体补钾）
22：40复查生化示： 甘油三酯 5.38mmol/L K 3.38mmol/L 偏低 尿常规：葡萄糖1+、酮体（-）、白细胞3+
酮体已消除、停小剂量胰岛素泵予长效重组甘精胰岛素皮下注射、 因为大量补液可稀释血液、先前补过钾、所以低钾暂不对症理
7.11查 糖化血红蛋白：10.50％说明三个月持续高血糖存在
7.11末梢血糖在 15.4-—27.9 mmol/L白天加了短效胰岛素优思灵早中晚餐前皮下注射（根据血糖调整注射胰岛素的量）
7.12 复查电解质K 3.67mmol/L 正常
7.12末梢血糖在10.4—23.2mmol/L
7.13末梢血糖在11—17.9mmol/L
7.20末梢血糖在5.8—9.9mmol/L 、血糖控制较好
7.23复查尿常规：尿糖阴性、白细胞正常
目前情况：已住院15天，精神可，目前血糖控制平稳，二便可，血压正常 ，体重未减轻，足癣用达克宁治疗好转，目前持续治疗予胰岛素皮下注射：优思灵 早12u中12 u晚12u餐前各一针、重组甘精胰岛素24u睡前一针
护理诊断
入院时
护理诊断1
高血糖 与体内胰岛素分泌不足或者作用缺陷导致代谢紊乱有关
护理目标： 血糖控制平稳 空腹血糖≤7.0mmol/L 餐后2h血糖≤10mmol/L
护理措施：
1.遵医嘱予大量补液 嘱患者多饮水
2指导使用小剂量胰岛素注射泵注意事项并防导管滑脱。
3指导糖尿病饮食、卧床休息。
4.定时监测血糖，尿常规
5密切观察病情变化，特别是脱水情况，必要时记录24小时出入量。
护理评价：7.20血糖控制平稳
护理诊断2
焦虑 与担心疾病预后、知识缺乏等有关
护理目标： 焦虑缓解 积极配合治疗
护理措施：
1介绍病区环境、病友及床位医生护士
2耐心向病人解释 虽然糖尿病不能根治 但坚持治疗 血糖控制平稳一样可以正常生活、工作
3讲解目前治疗方案及效果 及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立信心
4鼓励家属予以经济和情感支持
护理评价： 7.11焦虑缓解，积极配合治疗
护理诊断3
知识缺乏 与缺乏糖尿病护理及胰岛素注射知识等有关
护理目标： 基本掌握疾病知识及完全掌握胰岛素注射
护理措施 ：
1宣教疾病相关知识 及五驾马车
2饮食宣教，指导糖尿病饮食
3运动宣教，可散步，不可过度运动
4加强用药指导，指导规范胰岛素注射的用法及注意事项
5定点监测血糖，以便观察病情及调整胰岛素量
护理评价：7.16 患者基本掌握疾病知识及完全掌握胰岛素注射
7.10 22：30急查血K 3.38mmol/L 尿 白细胞 3+提出了两个护理诊断
护理诊断4
电解质紊乱 与大量补液、胰岛素不足等有关
护理目标： 血钾正常
护理措施：
1卧床休息 必要时遵医嘱静脉输液补钾
2观察肢体肌力肌张力是否正常 若无力乏力及时通知医生
3严密观察生命体征 神志 尿量 及时复查电解质及心电图
护理评价 ：7.12 复测血钾3.67mmol/L正常
护理诊断5
有感染的危险 与可能尿路感染、高血糖有关
护理目标：入院期间体温正常
护理措施：
1注意个人卫生 、保持外阴清洁干燥
2预防上呼吸道感染：注意保暖、预防感染
3严格执行无菌操作，规范胰岛素注射
4避免皮肤受伤，若受伤后立即消毒处理
5勤测体温并记录
护理评价7.24入院期间体温正常
护理诊断6
潜在并发症：低血糖 与胰岛素用量过量或进食少等有关
护理目标:住院期间未发生低血糖
护理措施 :
1密切监测血糖变化 饮食定点定量
2遵医嘱正确注射胰岛素
3如病人出现心慌，出冷汗，发抖等，及时进食糖果饼干
4外出随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低血糖及时自救
护理评价: 7.24 住院期间未发生低血糖
护理诊断7
潜在并发症：糖尿病足 与感染血糖控制不稳等有关
护理目标:住院期间未发生糖尿病足 脚癣好转
护理措施 :
1穿宽松棉袜，穿软底鞋
2每晚用温水泡脚，40度 约10分钟，不使用刺激性强的肥皂或洗涤剂，避免用力搓揉，以防擦伤皮肤。
32注意观察足部皮肤色泽、温湿度及有无皮损、水肿、疼痛、感觉异常等
4若有破损及时消毒，未好转或感染及时就诊
护理评价: 7.24 住院期间未发生糖尿病足脚癣好转
出院指导：五驾马车：饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。
（一）饮食治疗：
按患者的体重计算热量，按三大营养物质的比例提供饮食，发放各种食品热量等量交换表，为患者进行举例，督促患者进行饮食治疗。
1．糖尿病饮食治疗的十大要点
（1）学会计算一天需要多少热量，如何将能量转换成你所想要吃的多种食物。
（2）忙里偷闲学点常吃食物的营养成分，生的变成熟的，重量应增加或减少多少？
（3）吃饭的技巧：定时、定量、定餐。
（4）学会食品交换份法，让你的一日三餐有滋有味。
（5）菜肴烹制要清淡，咸中有“危”。
（6）最好不要招惹酒和零食，它们给你的只有能量。
（7）在外用餐时，要管好自己的嘴，做到不超量，不偏食，更不要苛刻自己只吃一碗面，要牢记食物多样和每餐不能少膳食纤维。
（8）根据自己的病情总结一套饮食治疗计划。
（9）良好的生活习惯是最好的治疗方法。
（10）鼓励亲人家属都来关心并监督你完成饮食治疗计划。
2.饮食控制血糖
糖尿病患者无论是1型还是2型，要达到控制血糖的目标，一定要养成正确的饮食习惯，也就是三餐定时，保持饮食均衡，从而达到控制控制血糖、降低体重以及增加身体对胰岛素的敏感性的目的。
对于食物的总体结构应遵照以下“饮食金字塔”。 油脂类---奶类，豆类---鱼禽肉蛋等---蔬菜水果---谷类。
1)每天需要进食金字塔内的五大物质，包括谷类、奶类、肉类、菜类及水果，以利于吸收不同的营养素。
2)注意塔尖的食物要少吃，例如脂肪、糖及油类，至于鱼类及肉类也需要注意，不可过量。
3)分布塔底的淀粉类食物，是提供身体能量的主要来源。
注：每天应6-8杯流质品，包括开水、茶、汤等
（二）运动治疗：
鼓励患者迈开自己的腿，坚持饭后散步，养成运动的习惯，克服懒惰的心理。全身性有氧运动如慢跑、较长时间的快走、跳交谊舞、游泳、扭秧歌、打太极拳等。
强度控制注意：
运动时保持脉率（次/分钟）=170-年龄，还可根据您的自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，能说话不能唱歌。
运动要牢记一三五七原则
一:每天至少运动1次； 三：连续运动至少30分钟以上；
五：即每周运动3-5次， 七：运动后心率不超过170-年龄。
以下情况不适合运动：
（1）合并各种急性感染（2）有明显酮症或酮症酸中毒（3）血糖控制不佳，波动明显
（4）伴有心功能不全、心律失常且活动后加重（5）伴有严重糖尿病肾、足及眼底病变
（6）新近发生血栓
（三）药物治疗： 教会患者正确胰岛素注射
胰岛素注射部位：皮下注射可选择腹部、上臂、大腿外侧和臀部：
1、腹部皮下注射:其特点是吸收快、吸收速度恒定、疼痛轻、注射方便、不受温度和运动影响,能有效控制血糖,是糖尿病患者最乐意接受的注射部位。选择腹部注射的依据是:
①腹部皮下注射具有吸收快等特点,特别适用于因餐后高血糖需注射短效胰岛素的患者;
②腹部面积大,以肚脐为中心3厘米外均可注射,可分为左上、右上、左下、右下4个象限,每个象限再分为60个注射点,每点相距1厘米,以每天注射两次计算,可用1个月,下个月再换个象限。如此,4个月轮换1周。由于上腹部吸收比下腹部快,为避免因经常变动注射部位引起胰岛素吸收的差异,导致血糖波动,可按着右上、左上、左下、右下顺时针方向转换;
③因腹部面积大可反复轮换使用,将有效防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩;
④腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射,不用宽衣脱裤,最适合冬季和外出工作时注射。
2、上臂皮下注射:适合夏季,不用脱衣,注射方便,但自我注射容易过深,若达到肌层可能会影响胰岛素的吸收。
3、臀部皮下注射:由于臀部皮下注射吸收慢,适用于中长效胰岛素注射,其缺点是自己不能注射。
4、大腿外侧皮下注射:由于此种方式需脱裤，外出时实在不是很方便，且冬季穿衣多也不是很方便，所以不太常用。
在注射胰岛素的注意事项中需要注意准备所需器具与物品:
主要有胰岛素制剂,75%酒精,消毒棉签、胰岛素注射器；
1、注射前要检查胰岛素制剂:是否在有效期内,是否密封无损.短效胰岛素外观澄清,若浑浊则不可使用，使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀,可放在双手间缓缓搓动,切忌上下剧烈摇动.
2、若放在冰箱里，注射前应提前30-60min从冰箱取出恢复温度；
3、抽吸时一定要保证所需胰岛素剂量的准确性，防止低血糖和高血糖的发生；
4、注射部位一定要用75%酒精消毒,若对酒精过敏，可用注射用水，禁用含碘类消毒剂
5、注射部位可轻轻捏起（皮下脂肪较薄者）或用拇指与食指将皮肤绷紧（皮下脂肪较厚者），注射胰岛素需进行排气，针头需全部进入皮下，注射完毕至少停留6-10秒钟拔出，以利于胰岛素充分吸收，胰岛素笔注射注射针头需每次更换，避免反复注射引起感染及反复使用至其断裂。
（四）血糖监测： 教会患者正确使用血糖仪
三一五原则：
每周至少要测三天（晨空腹和晚餐前血糖 ）、每两周复诊一次、复诊时加测5点血糖 （三餐前睡前和早餐后）
1、确认血糖仪和试纸条是否同一产家，代码是否一致；
2、熟读血糖仪操作说明和注意事项；
3、常用采血部位为中指或无名指的指腹两侧
4、消毒时用酒精，待酒精完全干燥后，方可采血，不要用碘酒或者碘伏消毒；
5、采血前可甩两下手，增加末端血容量；
6、采血中不要过度挤压创口，以免组织液渗出，影响血糖结果。
（五）教育
预防低血糖，出现心慌、胸闷、冒冷汗等，极有可能发生低血糖了。这时候要立即吃糖，外出时携带急救卡及糖果。
预防糖尿病足：每日泡脚，40度左右，时间不要超过10分钟一定要擦干，过于干燥可以涂点护肤霜
糖尿病患者的自我监测，还应该定期检查以下项目：
①眼科检查：至少每半年至1年检查1次。以便及时发现眼底出血、视网膜脱离、白内障、玻璃体病变等眼部疾患的发生。
②肝功能检查：至少每半年查1次，判断有无肝功能损害，并且作为选择降糖药物的参考依据。
③肾功能、尿常规、尿微量白蛋白排泄率检查：至少每半年或1年查1次，以判断有无糖尿病肾病。尿微量白蛋白排泄率是目前用来反映糖尿病患者肾脏病变的最好检测方法。
④神经科检查：至少每半年至1年检查1次，以判断有无糖尿病并发神经病变。
⑤尿酮体检查：正常时尿酮体为阴性。在糖尿病酮症酸中毒时常为强阳性。在一些应激情况下，如感染、发热、呕吐等时应该做此项检查，以监测糖尿病酮症酸中毒发生。
⑥糖化血红蛋白A1（GhbA）测定：至少应每3个月检查1次，它反映近3个月的平均血糖水平。
经常阅读有关糖尿病的科普读物便是接受糖尿病教育的好方法，可以提高患者自我治疗、自我监测和自我管理的技能。通过糖尿病教育要让患者熟知糖尿病的病因及临床表现，知道糖尿病血管并发症的危害，熟悉糖尿病的基本饮食原则和运动疗法的作用、适应征、禁忌证、运动项目的选择及运动时的注意事项。常用血糖药物的作用机制及服用方法。掌握血糖自我监测技术。熟悉酮症酸中毒的诱因及症状，低血糖的症状、危险及自我救助，病情恶化时的争救联系及应急措施。对自己的病情做到心中有数，对自己的生活、工作做到合理安排，控制好血糖、尿糖，严密监测并积极预防糖尿病各种并发症的发生，使自己真正关注自己健康，成为自己生命健康的保护神。
（肾内内分泌科 何静）