10月26日下午，依照总护理部2016年教学计划安排，我院骨科护理部精心准备，结合一例人工股骨头置换术围手术期病例，开展公开护理查房，总护理部组织院部轮转护士与实习护士参加学习。

该科护士汪亚兰在护师李梅、轮转护士米群协助下，先为病人查体，而后介绍病史，并利用多媒体设备，结合患者具体病情，为活动现场的老师同学，进行人工股骨头置换术以及该术围手术期护理的专业知识讲解。

（宣传股  张绵林）

人工股骨头置换术围手术期护理（文本）

病房查体：检测TPRBP,查看伤口，皮肤，功能锻炼情况。

查房目的：

复习髋关节的相关知识及围手术期护理。

了解该患者护理落实情况及效果评估。

请各位老师给予帮助，指导。

股骨颈骨折：是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。

1、按骨折线部位分型 ：头下型骨折 ，头颈型骨折，基底部骨折。

2、按骨折损伤程度分为四型（Garden分型法）

（1）I型为不完全骨折.(骨完整性仅出现裂纹)

（2）Ⅱ型为完全骨折但无移位.(无移位完全骨折)

（3）Ⅲ型为完全骨折有部分移位.

（4）Ⅳ型为骨折完全移位.　　

血液供应来源:

(1)旋股内外侧动脉的分支是主要来源。（2)股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头。（3）股圆韧带里的小凹动脉。由于股骨头血液供应的特殊性，骨折时易使主要的供血来源阻断，骨折不愈合较其他部位骨折高，约10%-20%,股骨头缺血性坏死率约为20%-40%。

(2)病因：

骨折多为间接外力引起。老年人骨质疏松,如平地滑倒，大粗隆部着地，或下肢于固定情况下，躯体猛烈扭转，或由高坠下足跟着地，沿胜骨纵轴的冲击应力，均可引起股骨颈骨折。而青壮年的股骨颈骨折，多由严重损伤引起，如交通事故或由高处跌坠等引起，偶有因过量负重行走过久而引起。

临床表现:

1、症状：髋关节疼痛，不能站立及行走，活动受限。

2、畸形，患侧下肢出现内收外旋畸形,一般在45度_60度之间,短缩约    1-2cm,肿胀，疼痛，活动患侧髋关节疼痛明显，腹股沟中点有压痛。功能障碍，患侧大粗隆升高。

3、医技检查：

4、辅助检查：

1. X线检查：髋关节正、侧位多可以清楚显示骨折及骨折类型，是骨折首选检查，如当时未能显示骨折，而临床仍有怀疑者，可嘱患者卧床休息，两周后复查X线片，此时由于骨折局部的吸收，骨折线多可清晰可见。2.CT或MRI检查：可以早期发现比较轻微的线状骨折或无明显移位的骨折，较X线检查更灵敏，但费用较高。

2. 治疗原则

<1>保守治疗:　　（1）无移位型骨折：如Garden型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4—6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后恢复负重行走。
　　（2）移位型骨折：因为身体一般状况很差难以手术治疗患者，可考虑功能性治疗，此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT的发生。

〈2〉手术治疗　　（1）闭合复位内固定：手术适应症：年轻人的股骨颈骨折，未移位的老年人股骨颈骨折。其特点：创伤小，手术时间短，费用低。　（2）切开复位：适合青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折，骨折不容易愈合或陈旧性股骨颈骨折不愈合。但术后弃拐杖时间较长，约一到两年时间。

<3>人工髋关节置换(65-70岁以上的患者)

基本构成（髋关节）

股骨的股骨头和髋骨的髋臼两部分组成。

髋关节置换历史发展

人工髋关节置换术：是利用生物相溶性与机械性能良好人工材料将人体患病的股骨头或股骨头和髋臼置换。

19世纪80年代：欧洲人开始尝试制作人工关节。

20世纪60年代：英国人采用金属与超高分子聚乙烯物质制作人工关节。

1965年:我国首例人工股骨头置换术成功。

两个世纪以来，髋关节技术已日趋完善，相对于其他关节置换更加成熟，在全球范围已广泛应用，成功率达90%以上。

髋关节置换目的:

1.解除髋关节的疼痛

2.改善髋关节的功能

3.纠正髋关节畸形

4.恢复髋关节稳定性

5.提高患者的生活质量

髋 关 节 置 换 术（适应症及禁忌症）、

适应症：1.原发性能或继发性的骨性关节炎

2.股骨头缺血性坏死

3.有移位的老年人经颈型、头下型

   股骨颈骨折

4.股骨颈骨折骨不连

5.髋臼发育不良或先天性髋关节脱位

6.股骨近端或髋臼肿瘤

7.强直性脊柱炎引起的髋关节强直

8.类风湿性关节炎

注意：虽然有上述疾病，但疼痛和

  功能障碍不明显，对工作和日常生

  活影响不大，一般不适合行人工髋

  关节置换；年轻人行此手术要慎重。

禁忌症 ：

局部或其他部位尚有活动性感染。

局部皮肤、软组织和血供条件很差，术后可能

  导致切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者。

神经性病变，术后不能恢复运动功能者。

严重骨质疏松。关节周围肌肉麻痹，难以保持手术后关节稳定

   或难以完成关节主动活动者。儿童、青少年不作此术，80岁以上要慎重考虑。

髋关节的分类（半髋与全髋）

半髋关节置换”严格上称为人工股骨头置换术，只要更换股骨头就可以了。

全髋关节置换是把患者得把股骨头和髋臼一起置换。

区别：半髋:   (年纪较大，70岁以上）

优点:术后恢复好,不容易脱位.缺点:术后容易出现关节疼痛。

全髋：（年纪较小55岁以上）

优点：术后疼痛较轻（由于股骨头和髋臼全部置换）。缺点：容易发生脱位。所以术后站立，穿鞋等都要注意。（屈髋<90度。

病史导入：

患者：刘国珍，女，73岁，农民，经济状况：一般。诊断;股骨颈骨折

患者因跌伤至右髋部疼痛，活动受限5天进行性加重一天入院治疗。来时神志清楚，测T：36.5 P：86次/分，R:20次/分，,BP:150/80mmhg

入院后专科查体显示：

右髋部肿胀,压痛阳性,右髋部动受限,右下肢外旋,短缩畸形,较左侧缩短约2cm，右足背肿胀，皮肤无破溃。右踝部及足趾活动基本正常，患者末梢血运尚可。予疼痛评分为4分，自理能力评分为30分。

既往史：右足部骨折一个月，无乙肝等传染病史。

入院后遵医嘱给一级护理，丁字鞋外穿,嘱其外展中立位,补液抗炎等对症处理，并协助完善常规检查。血常规等检查无特殊,血沉略高,其他无异常.

术前的护理诊断及护理措施

（1）疼痛:与骨折有关

预期目标:患肢24小时内疼痛减轻.

护理措施(1)评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。给以精神安慰。

（2）分散注意力，使肌肉放松。

（3）提供舒适的环境，减少外界刺激。

（4）必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。

护理评估：疼痛较前减轻。疼痛评分2分.

（2）自理能力缺陷：与骨折医疗限制有关

护理目标：患者日常护理得到满足

护理措施（1）备床头铃在床旁，常用物品放置在容易拿取的地方。

（2）协助做好生活护理，洗漱，更衣，床上擦浴等。

（3）鼓励患者做力所能及的自理活动。护理评估：患者对日常护理表示满意。

（3）焦虑:与陌生坏境、担心疾病预后效果,手术费用等有关。

预期目标：患者能够了解手术的过程，术中配合以及手术效果，熟悉医院坏境，配合治疗护理。

护理措施（1）热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。

（2）主动与患者交谈，了解其心理状态，焦虑原因，有针对的进行心理疏导。

（3）介绍主治医生的技术水平及成功案例，介绍手术的相关事宜，鼓励其战胜疾病的信心。

(4)向病人解释医保报销的相关知识,减轻病人对医费的焦虑.

护理评估：适应住院环境，对手术充满期待，积极治疗。

（4）知识缺乏：对疾病相关知识及术前准备的不了解。

预期目标：患者了解疾病的相关知识，掌握好术前准备的全部内容。

护理措施（1）向患者介绍疾病的相关知识，使其有个简单的了解，消除其顾虑。

（2）向患者介绍呼吸功能训练，体位训练，床上大小便的意义，使其配合。

（3）（3）向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法。

（4）（4）向其术前准备的意义和目的。

（5）（5）介绍手术的方式，时间，麻醉方式等。

（6）（6）指导禁食8小时禁饮4小时。

（7）（7）指导患者术前沐浴更衣，排空大小便，取下金属饰品，假牙等。

（8）护理评估：患者术前准备充分，等待手术。

住院病历回顾（术后）：

10月14号在腰麻下行右股骨颈骨折人工股骨头置换术。手术顺利，生命体征平稳，切口负压引流，引出血性液体100ml,患肢"T"型鞋固  定，维持外展位。

医嘱：防感染、镇痛、输血等治疗，,总输入量2000毫升。尿量600毫升。术后第一日，切口渗血多，负压引出淡红色液体50ML。术后第二日，拔除引流管，伤口清洁换药。嘱患肢保持外展中立位，疼痛较轻。

术后护理诊断及护理措施：

（1）疼痛：与手术有关

预期目标：疼痛得以缓解

  （1）术后带有静脉镇痛泵，疼痛尚能忍受，给予疼痛评分，主要评估患者疼痛部位，性质，程度，及持续时间。（2）指导患者深呼吸，分散注意力，全身肌肉放松，鼓励患者说出自己的感受，给以精神安慰。（3）提高安静舒适的环境减少外界刺激。（4）必要时遵医嘱用药并观察用药反应。

护理评估：患者疼痛缓解,疼痛评分为2分.

（2）知识缺乏:与不了解术后饮食及功能锻炼有关

预期目标：患者能合理饮食,掌握功能锻炼

护理措施（1）鼓励吃高蛋白、高热量、高纤维，富含钙质的食物，如牛奶，虾等。(2)鼓励多饮水，每日饮水量达2500ml，以促进新陈代谢，防止泌尿系统感染。（3)指导患者多吃粗纤维食物，如韭菜，芹菜，青菜，香蕉等，防止便秘发生。(4) 患者复查血常规血色素较低,术后遵医嘱输入悬浮红细胞1.5单位，所以要鼓励病人多吃造血多的食物，如猪肝，大枣等。     

术后功能锻炼及注意事项:（1）术后1-3天：以恢复患者肌肉力量，促进血液循环，防止下肢静脉血栓为目的。可继续穿防外旋鞋，稍抬高患肢，指导患者踝关节运动，环转运动。

方法如下：（1）踝关节运动方法，慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸，使脚面绷直。每隔一小时5-10次，每个动作持续3s。

（2）踝关节环转运动方法：每组顺逆时针环转各30--50次，以上两种练习交替进行，每隔一小时练习5-10次，早中晚各三回。（3）同时加强健侧肢体锻炼：慢慢的将脚跟滑向臀部，然后伸直，注意不要使髋关节向两侧移动。锻炼过程中，指导患者配合深呼吸运动。

术后4-7天：此期病人可以正常饮食，体力慢慢恢复，伤口疼痛减轻，关节内积血和积液已经引出，引流管已拔出，患肢肿胀消退，做屈髋，屈膝的同时可以做其他功能锻炼。例如臀部收缩练习：平卧使肌肉紧绷保持5秒钟。外展练习：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后回收，注意不要完全并拢。股四头肌收缩练习：指导患者将大腿肌肉绷紧，方法是向下压，尽量伸直膝关节，保持10-15s，每隔十分钟练习10次，直到感觉大腿肌肉有点疲劳。直腿抬高练习：指导病人大腿前方肌肉绷紧，尽量伸直膝关节，抬高下肢，保持5-10s,慢慢放下，重复练习，直到感觉大腿肌肉有点疲劳。髋关节伸直练习：术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕，这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部。术后8-14天可以下床活动了，但由于考虑到该病人年龄及一个月前有骨折病史，所以现在嘱病人目前不要下地。随着后期功能锻炼的循序渐进，可以借助步行器做下地练习。步行器的运用：将步行器放在患者术侧，向床边移动身体，将床头抬高15-20度，将手术腿移到床下，健侧顺势移到床下，将身体转正，扶步行器行走。

后期也可以进行拐杖练习及髋关节后伸和外展练习。

护理评估:

患者饮食得到改善

正确掌握功能锻炼

（3）术后潜在并发症：髋关节脱位，静脉血栓，感染，长期卧床并发症（压疮，坠积性肺炎，泌尿系统感染）

《1》如何预防髋关节脱位？

1)患者平卧时双下肢用软枕使患肢处于外展中立位，患肢穿丁字鞋。（2）翻身方法：翻身时禁止健肢搭在患肢，用软枕支撑腰背部，2-3周后可向健侧翻身，翻身时一定要双手托起患肢

（3）患者移动躯体是患肢不能负重，不外旋。（4）患者床上或者床边坐起时屈髋小于90度。双腿不交叉。（5)离床举拐行走时尽量用健侧负重，不弯腰拾物。

《2》如何预防静脉血栓？

（1）操作轻柔（2)患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（3)避免在患肢输液。4)早期功能锻炼，早期下床活动。（5）养成良好生活习惯。

静脉血栓发生具体表现：

小腿疼痛和/或无力

肿胀

皮肤温度升高

浅静脉扩张

严重者可能会出现紫绀现象

咳嗽/或胸痛

为了防止静脉血栓的形成，护理人员要定期巡视病房，观察患者末梢血运情况，如果发生，立即通知医生进行对症处理。

如何预防感染的发生？

术前要观察患者伤口及皮肤情况，询问患者有无真菌感染，如有,需要用高锰酸钾浸泡和清洗。1)术后保持敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时通知医生更换敷料。（2）观察患者伤口有无红肿热痛现象,如有发生，及时通知医生进行对症处理。3）密切观察生命体征，特别是体温情况。（4）遵医嘱按时准确的运用抗生素。

如何预防长期卧床并发症？

（1)评估压疮的风险因素，受压皮肤的情况，如范围，部位等。（2）协助翻身拍背。（3）及时更换床单被罩，保持皮肤清洁干燥。（4）鼓励患者多吃高蛋白，高热量，高维生素食物如及鸡蛋，鱼，肉，牛奶等。（5）严格交接班，监测局部皮肤受压情况。（6）饮水，深呼吸，鼓励咳嗽。

护理评估：

患者术后已经第12天，生命体征平稳，切口敷料清洁干燥，末梢血运良好。目前能正确掌握踝关节运动，股四头肌运动等。目前为止尚未出现潜在并发症，全身及周围皮肤情况良好。

出 院 指 导：

继续加强功能锻炼，要循序渐进，不要过早的负重。

加强营养，多食肝肾、含钙高的食物，如动物的肝肾、骨头汤、鱼、牛奶及豆制品。

预防感染：患肢局部胀痛，局部组织的红、肿、热痛要及时的就诊

病人及家属了解出院后定期随访的意义，按时复诊，出院后1、2、3、6个月来院复查，如有有胀痛、肢体异常、髋关节脱臼及时的就诊。

特别注意：

髋关节置换术病人3个月内不侧卧，避免剧烈运动。做到“六不”，即不要卧于患侧、不盘腿、不坐矮板凳和沙发、坐位时身体不能前倾、不要弯腰拾物、不翘“二郎腿”。6个月后可选择散步进行日常锻炼，不宜登山、高抬腿跑、快跑及长途跋涉。

（骨科  汪亚兰）