一、病史简介：

患者朱南毕，男，66岁，因“反复咳、痰、喘6余年，再发伴加重1天”于2016年2月21日14:23分急诊入院，入院诊断为慢阻肺急性加重期。患者来时神志清楚，精神一般，查体：体温37度，呼吸22次/分，脉搏90次/分，血压174/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音，心率90次/分，率齐，未闻及病理性杂音，双下肢无明显水肿，四肢肌力、肌张力可。急查胸部CT示：支气管炎性改变；科室心电图示：窦性心率，ST-T段改变，偶发室早；随机血糖：5.2mmol/L；入院后给予吸氧、抗感染、平喘、化痰、改善循环及雾化吸入等对症处理，病重通知。患者既往有慢性支气管炎病史6年余；高血压病史10年（平时一直口服卡托普利，住院期间未间断）；脑梗塞病史1年（一直口服阿司匹林，住院期间未间断）。患者今日住院第6天，神志清楚，精神可，夜间能安静入睡，咳嗽气喘症状明显好转，可进食少量清淡易消化饮食，小便正常，大便3天未解，今日遵医嘱给予麻仁丸口服，效果不佳后给予开塞露外用，现大便已解。

二、慢阻肺的定义

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和死亡率高。

COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，及可诊为慢性支气管炎。

肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。

当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。

三、慢阻肺的病因

确切的病因尚不清楚，与下列导致慢性支气管炎的因素有关。

1.吸烟：为重要的发病因素。吸烟者慢性支气管的患病比率比不吸烟者高出2~8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。

2.职业性粉尘和化学物质：职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可导致与吸烟无关的COPD。

3.空气污染：大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增多，为细菌感染增加条件。

4.感染：感染是COPD发生发展的重要原因之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。主要病毒为流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。

5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶与抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。

6.其他：机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都可能参与COPD的发生、发展。

四、临床表现

1.慢性咳嗽：晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰。随病程发展可终身不愈。

2.咳痰：清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。

3.气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。

4.喘息和胸闷：重度病人或急性加重时出现喘息。

5.其他：晚期病人有体重下降、食欲减退等全身症状。

五、护理诊断及措施

护理诊断1.气体交换受损：与肺组织下降、心衰、呼衰所致有关。

护理目标：患者能进行有效呼吸，气喘症状好转。

护理措施：①保持室内空气新鲜，其温、湿度适宜，每日早晚各通风一次，每次15分钟。

②给予舒适的体位，如抬高床头、半坐卧、高枕卧位。

③遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持输氧装置通畅，向其说明低流量吸氧的意义和目的（一般采用鼻塞式持续低流量吸氧，氧流量1~3L/分不可过高，以免引起二氧化碳潴留；长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷）。

④指导患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸或缩唇呼吸，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。

效果评价：通过以上护理措施，患者能有效进行呼吸，气喘症状明显好转。

护理诊断2.清理呼吸道无效：与无力咳痰、痰多且痰液粘稠及无效的咳嗽方式有关。

护理目标：患者呼吸道通畅，痰液能有效的咳出。

护理措施：①保持呼吸道通畅，鼓励患者多饮水，每日饮水量在1000~1500ML以上。

②根据患者自身病情，取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅；指导有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，指导患者深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰；如晨起时咳嗽，排出夜间聚集在肺内的痰液，睡前咳痰有助于睡眠。

③遵医嘱给予雾化吸入Bid。

效果评价：通过以上护理措施，患者能将痰液咳出，呼吸道通畅。

护理诊断3.生活自理缺陷：与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关。

护理目标：患者能够进行基本的自主活动。

护理措施：①休息与活动：让患者充分了解休息有助于心肺功能恢复，患者应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

②减少体力消耗：指导患者取既利于气体交换又省力的姿势，卧位是抬高床头，并略抬高床尾，使双下肢关节轻度屈曲。

效果评价：通过以上护理措施，患者活动耐力提高，生活基本能自理。

护理诊断4.睡眠形态紊乱：与咳嗽、咳痰频繁，环境刺激有关。

护理目标：患者咳嗽、咳痰减轻，能安静入睡，休息时间延长。

护理措施：①提供有助于患者入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。指导患者学会促进睡眠或入睡的方法：如睡前泡脚、听音乐、看书报、杂志等。

②有计划地安排护理和治疗，尽量减少对患者睡眠的干扰，缓解咳嗽咳痰。给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道分泌物阻塞气道。

③遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰、平喘解痉药物，减少咳嗽对睡眠的影响。

效果评价：通过以上护理措施，患者夜间能安静入睡。

护理诊断5.焦虑：与健康状况及病情危重有关。

护理目标：患者住院期间焦虑减轻。

护理措施：①关心体贴患者，为患者提供主诉焦虑的原因。

②鼓励患者多于家人沟通、交流，家人多给予关爱。

③指导患者采取放松疗法，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、多听音乐等。

效果评价：通过以上护理措施，患者焦虑症状减轻，对治疗充满信心。

六、健康教育：

1.疾病知识：向病人讲解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所。指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。

2.心理疏导：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。

3.饮食指导：呼吸功能的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油炸食物、干果、坚果等。

4.康复锻炼：使病人理解康复锻炼的意义，充分发挥病人进行康复的主观能动性，制定个体稳定的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度。

（急诊内科  王跃）