近日，我院骨科为一例股骨颈骨折病例，暨人工全髋关节置换患者，开展公开护理查房。

下文为此次护理查房内容：
        病房查体: 测量TPRBP,查看伤口情况、皮肤情况、功能锻炼情况。
        股骨颈骨折(fractures of femoral neck)是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。股骨头颈血液的供应来源有：（1）旋股内外侧动脉的分支是主要来源。（2）股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头。（3）股圆韧带内的小凹动脉。由于股骨头血液供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，骨折不愈合率较其他部位骨折高，约10%-20%，股骨头缺血性坏死率约为20%-40%。

   股骨颈骨折分型：按骨折部位可以分为头下型、头颈型、经颈型和基底型。按骨折线斜度分为外展型、中间型和内收型。

   股骨颈骨折病因：分为直接外力损伤和间接外力损伤，老年人多由于骨质疏松，骨小梁变得极为脆弱，同时老年人的自愈能力比较差，反应迟缓，因而当遭受轻微外力时即可发生骨折，大多为生活性损伤，如平地滑倒或绊倒，由床上或座椅上跌下致伤等。青壮年人一般不存在骨质疏松，股骨近端骨结构十分坚硬，需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折，如交通损伤或高处坠落伤等。此外疲劳骨折、病理性骨折也是病因之一。

股骨颈骨折临床表现

1.症状：老年人伤后髋部疼痛，不能站立及行走，活动受限。

2.体征：①畸形：患侧下肢呈现屈曲短缩、内收外旋畸形。②肿胀：股骨颈骨折多为囊内骨折，故骨折后局部肿胀不明显。③疼痛：活动患侧髋关节时疼痛明显，腹股沟中点有压痛，患侧足跟或大粗隆叩击痛阳性。④功能障碍：移位骨折病人伤后不能坐起或站立，髋关节和下肢活动受限，但一些无移位的线状骨折或嵌插骨折在伤后仍能走路或骑自行车，要特别注意。⑤患侧大粗隆升高

    医技检查

1.X线检查：髋关节正、侧位多可以清楚显示骨折及骨折类型，是骨折首选检查，如当时未能显示骨折，而临床仍有怀疑者，可嘱患者卧床休息，两周后复查X线片，此时由于骨折局部的吸收，骨折线多可清晰可见。

2.CT或MRI检查：可以早期发现比较轻微的线状骨折或无明显移位的骨折，较X线检查更灵敏，但费用较高。

  治疗原则

1．保守治疗

适用于：身体素质很差、不能耐受手术或不愿接受手术的患者。保守治疗方法有：牵引治疗、石膏固定治疗和穿防旋鞋制动。保守治疗患者需长期卧床，而多数老年患者体质较差，伴有其它慢性疾病，患肢的长期制动，不但进一步增加发生深静脉血栓(DVT)、肺栓塞、褥疮、坠积性肺炎等并发症的危险，还加重了患者的痛苦，给患者家庭带来经济上和人力上的负担。因此目前均提倡早期手术治疗，早期康复，提高患者生活质量。无移位型股骨颈骨折未行内固定者还有可能发生骨折移位，这必将增加下一步治疗的难度。

2.手术治疗

（1）闭合复位内固定

  手术适应症：⑴年轻人的股骨颈骨折；⑵未移位的老年人股骨颈骨折。其有点是：创伤小、手术时间短、费用低。

（2）切开复位

适用于青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不易愈合或陈旧性股骨颈骨折不愈合。但术后弃拐时间较长，约一年时间。

（3）关节置换

     1骨水泥型     骨水泥型假体适用于年龄较大、骨质疏松严重的患者。骨水泥固定效果，但骨水泥存在水泥颗粒引起的周围骨溶解，造成后期假体松动。当使用骨水泥固定时，围手术期死亡率及各种并发症发生率增高，尤其是并发心血管疾病。后期翻修难度较大，所以趋向生物型材料。

     2全髋和半髋关节置换  适应证：①高龄（65～70岁以上）患者；②全身情况较差估计难以耐受两次手术者；③股骨头、颈粉碎骨折；④股骨颈骨折复位失败者；⑤陈旧性股骨颈骨折不愈合3个月以上者，股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者；⑥股骨颈骨折的病人不能很好的配合治疗者。单纯人工股骨头置换适用于高龄或全身情况差、活动量小的患者。其手术时间短，出血少，术后可以早期下床活动，；但术后会出现髋臼软骨膜损继发的疼痛，多需进行翻修手术。全髋置换术适宜人群为55岁以上年龄较小、有移位的股骨颈头下型骨折患者，延长假体的使用寿命。全髓关节置换也可作为内固定后骨折不愈合和股骨头坏死的补救措施。半髋关节置换组翻修率明显高于全髋关节置换组。半髋置换较全髋置换存在髋臼的软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象。

       病史介绍

  患者姓名吉庆玉，性别 女 ，年龄75 岁。诊断为左股骨颈陈旧性骨折。患者因 26天前不慎跌倒致左髋疼痛，不能站立行走来我院摄x线检查后回家卧床治疗。于26天后来我院复查摄x线片示左股骨颈骨折，骨痂生长少。于2015.08.08 17:10收入我科。 入院时呼吸平，神志清，轮椅推入病房。测T：36.5  ℃，P: 86 次／分，R:20次/分，BP：150/90 mmHg。入院后专科查体示: 左下肢外旋缩短畸形，缩短约2cm，左髋肿胀，局部压痛阳性，予疼痛评分为1分，患者自行下床活动，予自理能力评分为65分。末梢循环良好，足趾活动自如。患者既往有高血压及糖尿病病史，无乙肝等传染病病史，有青霉素过敏史。入院后医嘱予二级护理低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖及血压等对症处理，并协助常规检查。于8月9日查血葡萄糖11.02nmol/L,D二聚体正常,于8月11日查血沉示47nmol/h.心电图示：窦性心律、ST段改变、冠心病。头颅CT示缺血性改变、老年性改变。心脏彩超示：左室肥厚、左室顺应性减低、主动脉瓣钙化、主动脉瓣返流。  于2015年 8月13日全科组织术前讨论，定于2015年  8月 14 日08：00 在腰硬联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”术毕于9:58安返病房，神志清，呼吸平，切口敷料清洁干燥，接引流管1根，引出血性液体约30 ml, 患者末梢循环良好，足背动脉搏动存在。遵医嘱监测生命体征的变化，及时准确执行医嘱，同时制定良好的护理计划，以及协助患者做好生活护理、心理护理、体位护理、预防并发症的发生以及正确的指导功能锻炼。今日术后第14天，生命体征平稳，两便正常，左下肢血运良好，于昨日查血示:血常规及C反应蛋白正常，血沉：67nmol/h 钾：3.03nmol/l。功能锻炼循序渐进中。

术前护理诊断

2015-08-08 17:30 护理诊断：焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果、血糖控制不稳有关

                 预期目标：患者能了解手术的过程、术中配合要求以及手术效果、熟悉医院环境，配合治疗护理。

                 护理措施：1.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。

                           2.主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。

                           3.介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，鼓励其树立战胜疾病的信心。

                           4.保持乐观的情绪，制定合理的饮食结构。定时、定量用餐，提倡以植物油为主，如花生油、豆油等；面食用粗粮、杂粮；多食用蔬菜，如西红柿、黄瓜、木耳等。根据医嘱监测血糖，按时注射胰岛素，在注射胰岛素后按时吃饭，防止低血糖休克。

2015-08-09 10:00 护理评价：患者能适应住院环境，对手术充满期待，积极配合治疗。

2015-08-08 18:00 护理诊断:疼痛：与骨折有关

                 预期目标：患肢24小时内疼痛减轻。

                 护理措施：1.给予疼痛评分为1分，主要评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。

                           2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。

                           3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。

                           4.嘱其卧床休息，抬高患肢，不能自行下床活动。

                           5.必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。

2015-08-08 20:00 护理评价：患者疼痛较前减轻。

2015-08-09 09:00 护理诊断：知识缺乏：与缺乏疾病相关知识与不了解术前准备的知识有关。

                 预期目标：患者能了解疾病的相关知识，掌握术前准备的全部内容。

                 护理措施： 1.向患者介绍疾病的相关知识，使患者对该病有简单的了解，消除其顾虑。

2.向患者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。

                           3.向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。

                           4.指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。

                           5.向其讲解术前准备的目的及意义。

                           6.向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。术前术后可能产生的不适以及术中配合的技巧。

                           7.指导禁食8小时禁饮4小时。

                           8.指导患者术前晚沐浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。

                           9.指导其取下金属饰品如项链、手表、戒指以及假牙等。

                           10.术前再次进行宣教。

2015-08-13 10:00 护理评价：患者术前准备充分，等待手术。患者及家属已能掌握呼吸功能训练，体位训练的要领，及床上大小便。

术后护理诊断

2015-08-14 14:00 护理诊断：有生命体征改变的可能：与手术有关。

                 预期目标：患者生命体征维持在正常范围内。

                 护理措施：1.遵医嘱予床边心电监护、低流量氧气吸入。密切观察生命体征、意识、尿量的变化，并做好记录工作，如有异常立即汇报医生，并协助处理。

                           2.遵医嘱及时予以输液，保持输液通畅，根据病情调节输液速度。

                           3.密切观察切口敷料渗液的情况及引流液的量和性状，如短时间内引流液量过大及时汇报医生。

                           4.患者于术后第一天出现高热，给予物理降温，加强对生命体征的观察，嘱其多饮水，补充高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。保持病房安静舒适，及时擦干汗液并更换衣裤，床单。对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪

                           5.患者于术后第二天10：10出现胸闷、腹胀、胃部不适症状，测心率120次/分。予以心电监护、吸氧。遵医嘱予以西地兰0.4mg加0.9%NS30mg静推，予胃复安10mg肌注，测心率85次/分，密切观察病情变化。病人于17:20诉胸闷、腹胀等症状缓解。

2015-08-23 10:00 护理评价：患者生命体征平稳。

2015-08-14 18:00 护理诊断：疼痛：与手术有关

                 预期目标：疼痛得以缓解。

                护理措施：：1.术后带有静脉镇痛泵，疼痛尚能忍受，给予疼痛评分为4分。主要评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。

                           2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。

                           3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。

4.必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。

2015-08-14 19:00 护理评价:患者切口疼痛缓解，较前感觉舒适。

2015-08-15 08:00 护理诊断：自理缺陷：与骨折医疗限制有关

                 预期目标：患者的日常护理得到满足。

                 护理措施：1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。

                          2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。

                          3.鼓励患者做力所能及的自理活动。

2015-08-15 10:00患者对日常护理表示满意。

2015-08-15 15：00护理诊断：便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关

                 预期目标：患者在24小时内排便。

                护理措施：1.指导患者多食粗纤维食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。

                          2.指导患者环形按摩腹部，促进肠蠕动。

                          3.必要时遵医嘱用药促进排便。

2015-08-16 15:00 护理评价：患者已解大便一次。

2015-08-15 16:00

 护理诊断：知识缺乏：与不了解术后饮食及功能锻炼有关

 预期目标：患者在一天复述并演示责任护士教给的知识。

 护理措施： 1.向患者介绍术后饮食及功能锻炼的重要性。鼓励多吃高热量、高蛋白、高维

            生素、富含钙质的食物，如牛奶、虾等。每日饮水日达2500ml以利促进新陈

            代谢及防止泌尿感染。继续监测血糖变化，积极控制血糖，及时准确给药。

           2.1 一般康复护理

           术后当天在术侧肢体下垫适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，术后应保

                      持患肢于外展30度中立位。患侧足穿防外旋鞋，两大腿之间可放

                      置软枕，以防患肢外旋内收，并减轻疼痛。

           术后第1-3天，此期的康复锻炼以恢复患肢肌肉力量，促进血液循环，防止下肢静脉血栓为目的。可继续穿防外旋 鞋，稍抬高患肢，指导患者

                     主动练习踝关节的屈伸活动，股四头肌，国肌和臀大、臀中肌

                     肉的等长收缩，保持肌肉张力，主动进行深呼吸练习。给病人进行 

                     患肢的被动推拿按摩，以促进血液循环，防止关节僵硬，病员只能 

                     仰卧，避免侧卧，也不能翻身或交叉双腿。可在腰后垫软枕，并把

                     床头稍抬高，以便于进食及调整皮肤受压部位，避免发生褥疮。

                （1）踝关节的主动背伸和跖屈活动:慢慢地将脚尖向上勾起，

然后再向远伸，使脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3

秒。（2）并指导患者作踝关节环转运动：每组顺逆时针环转各30～50次，以上两种练习交替进行，每隔1h练习5～10次，早中晚共3回；（3）同时加强健侧肢体锻炼，屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉，锻炼过程中，鼓励患者配合深呼吸运动。

          术后4-7天，此期病人可以正常饮食，体力逐渐恢复，伤口疼痛减轻，关节内积血和积液已经引出，引流管已经拔除，患肢肿胀逐渐消退，可以开始进行一些卧位髋关节活动，以恢复肌肉力量，逐渐增加髋关节的活动度。每天3-4次，每次重复一下三种练习方式10遍：（1） 屈髋、膝关节联系：如图所示，患者可以自主髋、膝关节屈伸，使您的脚跟滑向臀部，然后伸直，注意不要使膝关节向两侧摆动。（2） 臀部收缩练习：平卧位使臀部肌肉紧绷保持5秒钟。（3） 外展联系：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后回收，注意不要完全并拢。（4） 股四头肌收缩练习：保持您大腿前方肌肉绷紧，方法是向下压，尽量伸直膝关节，保持10-15秒钟，每隔10分钟练习10次，直到您感觉大腿肌肉有点疲劳为止。(5） 直腿抬高练习：您的大腿前方肌肉绷紧，尽量伸直膝关节，抬高下肢（距离床面10cm），保持5-10秒，慢慢放下，重复练习，您会感觉大腿肌肉有点疲劳。(6） 髋关节伸直练习：术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕，这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部。

术后8-14天   1.床上练习   可做髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。如无特殊情况，为防止长时间卧床产生并发症，可允许患者翻身，正确翻身姿势应是：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防止患肢外旋。俯卧，有利于被动伸展髋关节。

2.坐位练习： 座位的高低以不低于45厘米为适宜，除特殊需要，术后一般不宜久坐，否则容易使髋关节疲劳，髋关节屈曲畸形也不能得到很好矫正。术后6-8周内，患者以躺、站、行走为主，坐的时候尽量缩短，每天可以坐4-6次，每次限半小时。需注意的是坐位是髋关节最容易出现脱位、半脱位的体位，如果患者术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位功能练习。坐位时可有以下练习：① 伸髋练习。坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。②屈髋练习，注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。

                 2.4 立位练习  ①髋关节后伸和外展练习：将患肢慢慢后伸，抬头挺胸，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群，注意保持上身直立，每次2-3遍。然后下肢伸直先向外抬起，再慢慢收回，拉伸髋关节内外展肌，每次2-3遍。②抬腿练习：双手握住扶手抬起您的患腿，注意抬腿时膝关节不要超过腰部。

2015-08-28 16:00 护理评价:患者能按照责任护士传授的知识进行锻炼，体重未下降。

2015-08-16 15:30 护理诊断：有潜在并发症的可能：如髋关节脱位、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、压疮的可能

                 预期目标：患者在住院期间为发烧潜在并发症。

                 护理措施：1. 预防髋关节脱位  （1）患者平卧时双下肢用软枕或“V”形海绵垫使患肢处于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：术后1周内向患侧10°～50° 翻身，翻身时健肢禁止搭在患肢上，用软枕支撑腰背部;2～3周后也可向健侧翻身，翻身时护士一定要双手托起患肢，双腿之间垫软枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移动躯体时患肢不负重，不内旋。（4）患者床上或床边坐起时屈髋<90°，双腿不交叉。（5）离床举拐行走时尽量用健肢负重，不弯腰或侧身拾物［2］。

                           2. 预防下肢静脉血栓  （1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）主被动功能锻炼，麻醉未清醒前由护士或家属按摩患者患肢腓肠肌和比目鱼肌，并做足踝关节的背伸趾屈运动;患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20～30次/组，3～5次/d，并逐渐增加活动量。

                          3.  预防肺部感染  （1）保持室内恒温、恒湿及空气新鲜，定时消毒；（2）教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；（3）禁食、输氧期间每日口腔护理两次，预防口腔感染；（4）对已发生肺部感染患者应做痰培养及药敏试验，选用敏感抗生素治疗。

                          4.  预防伤口感染  （1）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液

                          渗出，及时报告医生换药；（2）患者术后3天内一般有伤口引

                          流管，妥善 固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，

                          每日更换引流袋，翻身时防止拔出引流管；（3）密切观察患者

                          的生命体征，特别是体温情况；（4）遵医嘱按时准确的应用抗 

                          生素。

                        5.预防压疮：（1）.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。（ 2）.协助翻身拍背。  （3）.及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。（4）.鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。（5）.严格交接班，监测局部受压皮肤情况。

2015-08-28  16:00 护理评价：患者到目前为止未出现潜在并发症。

出院后的康复训练及指导     一般术后2周出院休养，但患肢功能的恢复需要较长的时间，必须指导患者坚持在家锻炼：一般情况下扶双拐行走6～8周，这期间继续住院时的各种锻炼，逐渐加大运动量，增加行走距离；术后8周～4个月，此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量，可使用单侧手杖，单腿平衡练习，术侧单腿站立1min；指导患者术后6个月内避免髋关节屈曲超过90°，如二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及弯腰拾物，以防假体脱位。为保护假体和延长假体的寿命，要求患者禁止跑步、跳跃、爬山和举重等活动，并且控制体重以减轻假体的负担。嘱患者术后1、3、6个月来本院复查。

（骨科  李梅）