各位老师下午好，欢迎大家抽出宝贵时间来参加今天的护理查房。今天查的病人是7床，外伤性蛛网膜下腔出血的病人。下面请大家和我一起到病床前为病人查体。
患者现在神志清醒，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏。留置胃管尿管通畅在位，胃管插入深度50厘米。双肺听诊呼吸音对称，腹部平软，双上肢肌力3到4级，双下肢肌力0级。患者无颈项强直等脑膜刺激征。体温 36.5℃，心率76次/分，呼吸19次/分，血压124/77mmHg,血氧饱和度98%。
下面由我来介绍病史
患者***，男，78岁，于4月19日因外伤后意识障碍2小时余入院。患者来时神志嗜睡，呼之能应，不能言语。双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。四肢肌张力高，肌力检查不配合。既往有慢支病史数年，胃癌术后8年。
入院查体：T：36.9°C，HR：74次/分，R：22次/分，BP：142/83mmHg，SPO2 ：94%。入科后即给予鼻导管吸氧，吸痰，氧浓度为33%，吸出少量白色粘痰，化验检查示：血红蛋白97g/L；血糖 13.64mmol/L，D二聚体8.12ug/ml .血钾3.41mmol/L，血钠133.7mmol/L
辅助检查
CT示： 外伤性蛛网膜下腔出血 少量胸腔积液、肋骨骨折
遵医嘱予脱水降颅压、抗感染、化痰、保护脏器功能等治疗。
诊断：蛛网膜下腔出血，慢性支气管炎， 肋骨骨折
疾病相关知识
一、定义
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔的一种临床综合症。
二、病因 凡是能引起脑出血的病因均能引起本病。
常见病因有
脑血管畸形
颅内动脉瘤
脑底异常血管网
其他
三 、临 床 表 现
1 年龄 各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁
2 病起骤急 突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度
3头痛与呕吐 突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗
4意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
5脑膜刺激征 (1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征
四 治 疗
1 .绝对卧床休息 绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。
2 .控制血压 一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。
3 解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。
4 .减轻脑水肿 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。
5止血剂的应用 抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸
6腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。
7手术治疗 发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。
针对该病人主要提出以下几点护理诊断
1、意识障碍: 与脑部缺血缺氧有关
2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠有关
3、体温过高 与患者卧床无力咳痰 机械通气有关
4 营养失调：低于机体需要量 与患者意识障碍摄入困难有关
5、躯体移动障碍: 与脑出血损伤神经引起偏瘫有关
6、、有感染的风险 与患者卧床 机械通气 留置各种导管有关
7 有再出血的风险 与患者血压升高 继发脑疝有关
8、有皮肤完整性受损风险：与长期卧床有关
下面有请张明慧护士针对该病人提出护理问题并提出相应的护理措施及护理评价
一 意识障碍: 与脑部缺血缺氧有关
1 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2 安置舒适的体位，使用床栏，在征求家人同意后予以合理约束，保持病房安静舒适。
3 根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。
4 有出现呕吐时及时将头转向一侧
5 如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作，注意保持呼吸道通畅。
护理评价 患者生命体征正常，意识障碍程度未加重。
二 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠有关
1 严格遵循无菌技术，每日两次口腔护理。
2 保持室内清洁，减少探视人员，保持室内温度18—22度。湿度50%—60%。保持空气清新。做好手卫生，标准预防，防止院内感染。
3 听诊时有痰鸣音或者血氧饱和度出现下降，及时吸痰，保持呼吸道通畅，观察痰液的颜色，量，性状。及时气道湿化的湿度，防止过干和过湿。
4 加强翻身拍背，由下向上，由外向内。
5 遵医嘱使用抗生素，注意观察用药疗效和有无不良反应。
护理评价 患者呼吸道通畅，偶有痰鸣音
三 体温过高 与患者卧床无力咳痰 机械通气有关
1每4小时测量体温一次，若体温高，给予头、置冰袋、冰 帽、温水擦浴等物理降温措施。
2 体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。体温在38.5 ℃以上遵医嘱予药物应用并观察疗效与不良反应
3 出汗较多时应及时更换床单被罩及衣物，保持床单元清干燥
护理评价 患者体温在37-38度之间波动
四 营养失调 低于机体需要量 与意识障碍摄入困难有关。
首选静脉给与营养支持。
1 给以高蛋白，高营养易吸收流质饮食
2 注意返流，抬高床头 30-40度
3使用肠内营养泵加热缓慢给与肠内营养
4 进流质后2小时接引流袋观察有无消化吸收
护理评价 患者营养状况良好
下面请王亚楠护士补充
五 躯体移动障碍: 与脑出血损伤神经引起偏瘫有关
1安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3按摩患侧肢体，帮助病人肢体进行伸屈活动，促进其血液循环；按摩手法轻柔，由小关节到大关节缓慢进行。
4 给与翻身拍背每两小时一次。
护理评价现患者肢体肌肉未发生萎缩。
六 有感染的风险 与患者卧床 机械通气 留置各种导管有关
树立无菌观念，严格执行无菌操作
每天两次口腔护理 、会阴擦洗， 保持床单元清洁干燥
每天评估各类管道，尽早拔出
遵医嘱合理使用抗生素，留取各类标本
严格执行探视制度，做好环境清洁消毒
护理评价 目前患者未出现明显感染
七 有再出血的风险 与患者血压升高 继发脑疝有关
1.注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对 光反射迟钝或消失，提示脑疝的发生。
2 观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏减慢
意识障碍加重都是颅压升高的表现
处理
１）遵医嘱予脱水降颅压治疗
２）抬高床头15-30°
护理评价 目前没有出现脑疝
八 有发生压疮的风险：与长期卧床有关
1 保持床单位干燥整洁平整。
2 加强翻身拍背q2h，应用气垫床，必要时使用压疮贴对局部皮肤进行保护。
3 进食高蛋白高维生素富热量食物。
4保持皮肤清洁， 每日温水擦浴。
5 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
护理评价 患者目前未发生压疮
该病人在治疗期间曾留置胸腔闭式引流管和经口气管插管，下面请陈娜护士为大家讲解下胸腔闭式引流管的护理以及呼吸及相关性肺炎的预防和处理
一 胸腔闭式引流管护理
1、保持管道的密闭和无菌 使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无裂缝，引流管有无破损，各衔接处是否密封。保持管道连接处衔接牢固，必要时寸带固定于胸部，防止滑脱，水封瓶长管没入水中3～4cm，并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围用油沙布包盖严密。更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。严格执行无菌操作规程，防止感染。
2、有效体位 胸腔闭式引流术后，常置病人于半卧位，此体位利于呼吸和引流。鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管,术后初期30～60分钟一次，防止其受压、折曲、阻塞。检查引流管是否通畅，最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽。（水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸膜腔负压的大小。）正常水柱波动上下约4～6cm。
二 呼吸机相关性肺炎
(1 )呼吸机相关性肺炎是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。
（2）呼吸机相关性肺炎的预防和处理
1 集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水
2 抬高床头30-45度
3所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换
4严格执行探视制度， 加强病房消毒管理
5 患者病情允许的情况下加强翻身、叩背、雾化排痰
6 掌握正确的肠内营养方法，防止反流误吸
7 加强口腔护理
8 对年老 体弱 肺部有基础病变者，应增强机体抵抗力
9已发生VAP者，遵医嘱给予抗感染治疗及护理
10根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压
11 严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理
最后请吴卓护师提出健康教育
1 预防压疮① 减少受压局部的压力和摩擦力，经常更换体位，每2 h翻身1次。在翻身过程中动作要慢、轻柔，避免拖、拉、推等动作。②保持病人床铺清洁、平整、干燥，湿式扫床，被褥及衣物要柔软。③促进局部及全身血液循环，按时床上局部擦洗，睡气垫床或海棉床。
2 预防肺部并发症患者卧床，抵抗力低下，易发生呼吸道并发症，故要做好呼吸道护理，经常翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。
3注意营养及饮食卫生饮食宜清淡易消化，进低盐、低脂、高蛋白质且富含维生素和粗纤维的食物，多吃水果和蔬菜，多饮水，预防便秘。要慢吃细嚼，充分发挥牙齿的机械作用和唾液的消化作用，有利胃肠道的消化吸收。当然我们科这个病人更多是通过胃管进肠内营养和家庭准备的一些营养物品。
4 早期保持肢体功能位，病情稳定后即可进行肢体功能锻炼，在卧位基础上，首先协助瘫痪肢体做伸屈运动，每日3—4次、每次3—5 min，不仅活动肩、肘、髋、膝等大关节，还活动指、趾等小关节。同时请康复科辅以针灸、理疗、按摩等
以上就是今天查房的所有内容，希望大家提出宝贵意见，谢谢！
（ICU 张亚男）