各位老师好我是骨科护士周颖，今天我想与大家共同学习一下我们骨科的专科疾病髌骨骨折的护理查房，请大家多多指导。谢谢大家！

髌骨

髌骨为全身最大的籽骨，为三角形，位于膝关节的前方，它上宽下尖，前面粗糙，股四头肌完全将其包藏，后面光滑的软骨面与股骨关节面相吻，构成髌股关节。股四头肌通过髌骨向下延伸演变成髌韧带，抵止于胫骨关节。它加强了股四头肌伸膝的力量，且防止过度屈曲时股骨踝向前滑脱而起到稳定关节的作用。

作用 

1伸膝作用2增强肌力3保护膝关节

髌骨骨折：是指直接或间接暴力造成的以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折属于关节内骨折，占全身骨折的2.7%。

临床表现

多见于30-50岁的青壮年，有暴力外伤史横形骨折有明显的横形凹陷，两块骨可上下推动。超过6小时，肿胀明显，髌骨外形模糊。X线检查可明确骨折的类型和移位程度。

病因 

间接暴力：如跌倒或跳下时轻度屈膝位突然站立着地由于股四头肌猛烈收缩，牵拉髌骨向上，而髌韧带固定髌骨下部，股骨髁向前顶压髌骨而形成支点，三种力量同时作用于髌骨而造成横骨折，常有明显的分离移位，并伴有髌前腱膜、关节囊与髌旁腱膜破裂以及关节水肿。

直接暴力：直接暴力如撞伤、踢伤常引起髌骨粉碎性骨折，很少有腱膜破裂，分离移位亦较轻。

分型  按移位分为移位的程度：移位和无移位：骨折端无移位。按骨折线走行方向分为横骨折，粉碎骨折，纵行骨折和髌骨边缘骨折。

根据骨折线的方向和骨折机制分型。

横形骨折：包括斜形骨折，约占所有髌骨骨折的2/3，为膝关节屈曲位时股四头肌强力收缩所致。 粉碎性骨折：约占所有髌骨骨折的1/3，主要为直接暴力所致。  纵行骨折：少见，骨折线多在外侧。撕脱骨折：较少见，多在髌骨下极，不涉及关节面。

治疗

非手术治疗：打长腿石膏托或管型石膏。适用于无移位型髌骨骨折，或移位骨折分离≤2mm 关节面不平≤1mm，不需要手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3~4周。手术治疗：适用于移位大于2~3mm、关节面不平整、合并伸肌支持带撕裂的骨折，以及开放性骨折。

切开复位内固定有以下几种。

a.钢丝环扎内固定：用钢丝沿髌骨周围软组织进行环扎固定。钢丝固定加螺丝钉。

b.张力带内固定：将钢丝置于髌骨张力侧，使之在承受功能负荷时，由于肌肉收缩，使张力变成动力，在产生断端间轴向加压的同时不产生旋转力，有利于固定的稳定，起到促进骨折愈合的作

c. 形状记忆整复器（NT-聚髌器）内固定：对于粉碎性及冠状位髌骨骨折，可应用镍钛聚髌器固定。根据髌骨不同的粉碎情况，可以选择合适型号的内聚髌器，使周缘的爪支十分准确的拢住粉碎的骨折块，无须附加任何其他辅助固定辅助检查

用。

d. 髌骨部分切除术：髌骨严重粉碎，不能复位的部分，可进行切除，同时修补损伤的韧带、关节囊、肌腱等软组织。

e. 髌骨全切除术：髌骨严重粉碎、移位，陈旧性骨折畸形愈合或不愈合，合并创伤性关节炎或老年患者合并膝关节疾患时，可行髌骨切除术。

病例简介

患者赵**，29床，女，66岁。

患者主诉：摔倒后右膝肿痛伴活动受限5小时余。 患者5小时前因摔倒，右膝着地，致右膝疼痛明显，肿痛，伴活动受限，不能站立行走。无昏迷、呕吐，能回忆受伤经过，于当地医院就诊，X片示右髌骨粉碎性骨折，分离移位。为了进一步治疗，于2018年1月27号收住我科。诊断是“右髌骨粉碎性骨折”入院后积极完善相关术前检查于2018年1月29日在腰硬联合麻醉下行右髌骨粉碎性骨折切复内固定术，术后手术切口无渗出，石膏外固定松紧适宜，患肢末梢血运及感觉良好。现患者术后第9天，生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，患者末梢血运良好，二便正常。入院后自理能力评分为45分疼痛评分为3分。

既往史:既往有高血压病史2年。否认有“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有“糖尿病、心脏病”病史，否认其他外伤史，无药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。

体格检查

T:36.6℃  P:80次/分 R19次/分BP:164/98 mmHg

神清，右膝部肿胀畸形，皮下淤紫明显，压痛阳性，浮髌试验阳性，可及骨擦感，右膝关节活动受限，患肢末梢血运及感觉存在。   

辅助检查

右膝X线示: 右髌骨骨质碎裂，断端明显分离移位，；余右膝关节诸骨未见明显骨折征象；关节对合良好。

心电图示:1 窦性心律  2 T波变化

头颅、胸部、肝胆胰脾CT示：脑部考虑缺血性改变，老年性脑改变；支气管炎性改变;主动脉及冠状动脉粥样硬化;脾包膜下钙化；左肾髓样脂肪瘤可能；其他未见明显异常（以上问题已咨询相应科室，没有特殊处理对手术影响不大）

诊断

1 右髌骨粉碎性骨折 2  高血压病

术前的护理诊断及护理措施

疼痛:与骨折有关

预期目标:患肢24小时内疼痛减轻.

护理措施(1)评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。给以精神安慰，抬高患肢观察患肢的末梢血运。疼痛评分为3分。

（2）分散注意力，使肌肉放松。

（3）提供舒适的环境，减少外界刺激。

（4）早期膝关节持续冰敷，消肿、镇痛；必要时遵医嘱应用镇痛药。

护理评估：疼痛较前减轻。

焦虑:与陌生坏境、担心疾病预后以及手术效果等有关。

预期目标：患者能够了解手术的过程，术中配合以及手术效果，熟悉医院坏境，配合治疗护理。

护理措施

（1）热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。

（2）主动与患者交谈，了解其心理状态，焦虑原因，有针对的进行心理疏导。

（3）介绍主治医生的技术水平及成功案例，介绍手术的相关事宜，鼓励其战胜疾病的信心。

护理评估：适应住院环境，对手术充满期待，积极治疗。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识与石膏固定护理的知识有关。

预期目标：患者了解疾病的相关知识，掌握石膏固定护理的全部内容。

护理措施

（1）向患者介绍疾病的相关知识，使其有个简单的了解，消除其顾虑。（2）向患者介绍石膏固定护理（注解），使其配合（3）向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法（4）向其术前准备的意义和目的。（5）介绍手术的方式，时间，麻醉方式等。（6）指导禁食8小时禁饮4小时。（7）指导患者术前沐浴更衣，排空大小便，取下金属饰品，假牙等。

护理评估：患者术前充分准备，等待手术。

住院病历回顾（术后）

1月29号·16：10在腰硬联合麻下行右髌骨骨折切复内固定术。于17:25安返 ，术后神清切口敷料无渗出，右下肢石膏固定松紧适宜，抬高患者。予以抬高患肢、医嘱：防感染、镇痛、补液监测血压，观察患肢末梢血运等对症治疗。生命体征平稳。术后第一日，体温正常，切口无渗出清洁干燥，石膏固定松紧适宜，抬高患肢。

术后护理诊断及措施

疼痛：与手术有关

预期目标：疼痛得以缓解

（1）术后带有静脉镇痛泵，疼痛尚能忍受，给予疼痛评分为3分，主要评估患者疼痛部位，性质，程度，及持续时间。（2）指导患者深呼吸，分散注意力，全身肌肉放松，鼓励患者说出自己的感受，给以精神安慰。（3）提高安静舒适的环境减少外界刺激。（4）必要时遵医嘱用药并观察用药反应。

护理评估：患者伤口疼痛缓解，较前舒适。

知识缺乏

（1）与不了解术后饮食功（2）不了解功能锻炼有关

预期目标：患者能够掌握并演示责任护士教的知识。

护理措施

（1）鼓励吃高蛋白、高热量、高纤维，富含钙质的食物，如牛奶，虾等。(2)鼓励多饮水，每日饮水量达2500ml，以促进新陈代谢，防止泌尿系统感染。（3)指导患者多吃粗纤维食物，如韭菜，芹菜，青菜，香蕉等，防止便秘发生。

护理评估：患者体重未下降，大小便自如。

术后指导及锻炼

第1天：可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习；

第2~7天：增加臀肌主动收缩运动，主动股四头肌、腘绳肌等长等张收缩练习。

第2周：，给予髌骨按摩，加强患肢主动锻炼幅度及强度。

第3周：拄拐站立，从患肢不负重，逐渐过渡到部分负重、完全负重，并进行行走练习。

术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。

术后4周，根据X线检查结果由医生决定去除石膏开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°-60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右，并通知医生。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。

术后5周，屈膝关节练习达60°。

术后6周，屈膝关节练习可达70°，完全脱拐行走。

术后7周，屈膝关节练习到80°。 术后8周，屈膝关节练习到90度。

术后9周，屈膝关节练习到100度。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。

股四头肌功能锻炼

1.平卧于床上，双下肢自然放松。

2.患侧脚尖用力向上勾起，膝关节用力向下，整个患肢肌肉绷紧，坚持5-10秒钟后放松。每天2-3次，每次15-30下。

3.或患肢脚尖用力向下压，膝关节用力向下，整个患肢肌肉绷紧，坚持5-10秒钟后放松。每天2-3次，每次15-30下。

踝泵运动

1.平卧于床上，踝关节下垫一软枕。

2.慢慢地将脚尖向上勾起，坚持5-10秒钟后放松。每天2-3次，每次15-30下。

3.再向远伸使脚面绷直，坚持5-10秒钟后放松。每天2-3次，每次15-30下。

4.由内向外或由外向内转动您的踝关节，每天3-4次，每次3-5下。

潜在并发症

创伤性关节炎（是髌骨骨折最常见的并发症。创伤导致关节面软骨的损伤、残留的“台阶”样错位畸形使髌骨关节负重紊乱，关节软骨退变，最终导致创伤性关节炎（术后尽量使骨折达到良好复位，保持关节软骨面平整，术后正确地功能锻炼，可减少创伤性关节炎的发生。

关节血肿

主要是手术止血不够彻底、引流不畅造成。术中应彻底止血，必要时留置引流。

内固定钢丝断裂

是由功能锻炼不当或日常活动不当引起，发生断裂时应重新手术。

膝关节僵硬

是由长时间石膏固定，未能配合功能锻炼或功能锻炼不到位引起，应尽早进行股四头肌收缩锻炼、膝关节屈伸练习等，必要时手术松解。

护理评估

患者术后第9天，生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，患者末梢血运良好。目前能基本掌握踝关节运动，股四头肌运动，饮食正常，大小便通畅。目前为止未出现潜在并发症，全身皮肤情况良好。

出院指导

1.术后恢复期应进高热量，高蛋白，营养丰富，含钙量较高的饮食，禁油腻辛辣食物；以促进骨折早期愈合。进食富含纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅。

2.保持心情愉快，劳逸适度。

3.出院后继续加强患肢功能锻炼，患肢避免剧烈运动，屈膝角度要循序渐进。

4.遵医嘱1个月3个月、6个月、1年复诊。放置内固定的患者证实骨折愈合良好后，可再次住院取出内固定，一般为8个月至一年。

                                    谢谢

（骨科  周颖）