链接  自发性气胸的护理查房

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•   老爷子，今天感觉怎样，來的這些都是我們的同事和老師，对您的病情也是很关心，我們就您这个病情进行一次护理查房，您不要紧张，也请您配合一下，谢谢您！

•   护理查体：夾好体温表，測量血压120／70mmhg，心率117次∕分，呼吸21次∕分，神智清楚，精神可，（望）視诊患者的气管居中，胸部胸廓正常，肋间隙对称
▲触诊未及皮下气肿，肋间隙暂无增宽，尚对称。
▲叩诊时：浊音（胸腔有大量气体时叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小）
▲听诊：呼吸音稍微减弱（液气胸时，可闻及胸内振水声，皮下气肿时会有捻发音），皮肤完整，无破损。体温36.5℃。右侧胸腔置胸腔闭式引流管一根，接水封瓶畅，水柱随呼吸波动正常。管道妥善固定在位。

•   我：首先，开始前举個例子，假设现在是下午五点半，你上了一天的班，现在又在和朋友打球，突然，你感到右侧胸部一阵疼痛，并且出现胸闷和气急随之愈发呼吸困难，像刀割样疼痛，你非常紧张和不舒服，那么可能是什么病？气胸，因气胸体征很明显！

•   下面我来简要汇报下病史：

•   我科8床，汪传荣，男性，主訴于2016年8月19日上午8時許突发胸闷、胸痛，气促，隨之呼吸困难，当地医院就诊，行胸片检查提示：右侧气胸，为了更好的治疗转入我院就诊，我院DR检查示右侧气胸，肺压縮40%，门诊拟“右侧自发性气胸”收住我科，轮椅推入，來时神智清楚，痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压120／70mmhg，体温36.7℃，心率117次∕分，呼吸23次∕分，登記入院记录時询问病人得知，患者有老慢支病史30余年，肺結核病史10年余，于（当日）8月19日拟于即刻在局麻下行胸腔闭式引流术，手术顺利，于中午12：41安返病房，右侧胸腔置胸腔闭式引流管一根接水封瓶畅，释放出大量气体（首次放气不超过800毫升，切勿大量放出气体，防止纵隔归位摇摆引发心脏骤停），水柱随呼吸上下波动。病程中无发热，二便以及饮食正常，体重无明显减轻。于术后第4天患者以及家属强烈要求下要求带管出院，经劝阻无效并家属签字后予以办理出院，并给予相关带管护理指导。给予我科咨询电话0564-2766093，嘱咐随时复诊。

•   ◆那么接下来我首先讲下自发性气胸的定义：

•   ▲定义：系指在无外伤或认定因素的情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细微 气肿疱 破裂，使肺以及支气管内的气体进入胸膜腔，造成的胸腔积气和肺萎缩，多见于青年男性或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。本病属肺病急症之一，严重者危及生命，及时处理可治愈。 自发性气胸可分为原发性和继发性。   临床分型可分为1.闭合性（单纯性）气胸 2.交通性（开放性）气胸 3.张力性（高压性）气胸    结合8床这位老爷子的病情，他是属于继发性气胸中的闭合性气胸。

•   嗯，说到肺大疱，肺大疱有单发也有多发，因炎性病变，小支气管粘膜水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增加，肺泡间隔逐渐因肺泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔，临床上称为肺大疱。

•   肺大疱的病因是：胸膜下肺大疱的破裂，这种气胸无论在休息或运动时都可能发生，常见于身材瘦长的年轻男性，并有一定的家族遗传倾向；自发性气胸还可以继发于多种肺内或肺外疾病，如慢阻肺肺大疱破裂，小支气管内累计炎性渗出物，空气吸入而不能呼出，终至肺泡扩大破裂而形成泡性肺气肿。

•   那么，这个老爷子的气胸发生原因是继发于基础肺疾病基础上，他的老慢支病史以及十年前的结核病史都是诱因。

•   ▲既然分为原发性和继发性，所以它们的病因也是不同的：

•   1.原发性气胸：是指常规胸部x线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。

•   多数为脏层胸膜下肺泡先天性肺弹力纤维发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大疱（無紋理）引起表面破裂所致；多见于高瘦男性青壮年；可能与吸烟有关、高瘦体型有关。 

•   ▲小的肺大疱本身不会引起，单纯的肺大疱也没有症状，有的肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大，其增大或其他部位又出现新的肺大疱可使肺功能自发性障碍，并逐渐出现症状，巨大的肺大疱可使患者感到胸痛、胸闷、气急、气喘，肺大疱突然增大破裂可产生自发性气胸而引起的呼吸困难。

•   2.继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸，以COPD最常见。

•   常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。显而易见，这位患者的气胸原因就是疾患形成肺大疱或直接损伤胸膜所致，因炎性病变，小支气管粘膜水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增加，肺泡间隔逐渐因肺泡内压力增加而破裂。

•   ▲不管是原发性气胸还是继发性气胸他们的共同诱因：

•         起身骤变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度等，这位患者是因长时间走路劳累再加上基础肺功能差所致。

•   ▲他的发病机制就是：  肺组织异常  →  气道内压力过高  →  脏层胸膜破裂  →  空气进入胸腔  →  压迫心脏 纵膈移位  

•   ▲而其临床分型又可分为三种：  1.闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口小，随肺萎陷自行关闭，气体不在进入胸膜腔，抽气后压力不在复升，老爷子的气胸类型就是这一类型

•   2.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜，吸气空气进入胸腔，呼气空气排除胸腔，破裂口持续開放。

•   3.张力性（高压性）气胸：多因为胸膜破口呈活瓣性阻塞，活门作用，空气只进不出。胸腔压力剧增，空气进入皮下或者把心脏挤向对侧。故此型气胸为急症                 

▲上面讲解了自发性气胸的分类以及临床分型，下面来以8床老爷子的病情为中心来说说自发性气胸的临床表现

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•   ▲（一）症状

•   1.胸痛：首发症状是患侧突发胸痛，发病诱因抬举重物、用力过猛、剧烈咳嗽、屏气、大笑等等，多于正常活动或休息发生，突感一侧针刺样或刀割样疼痛，随之干咳和呼吸困难。老爷子来的时候是轮椅推入，气促，主诉胸闷胸痛异常，明显的呼吸困难

•   2.胸闷、气促，呼吸困難：严重程度取决于三个因素：有无肺基础疾病以及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量以及压力，此病患的胸片提示肺压缩40%，胸闷、气促、呼吸困难明显

•   3.咳嗽：:轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致

•   老爷子来的时候可见明显的气胸体征：胸闷、胸痛，气促，呼吸困难，未及明显的刺激性干咳

•   （二）体征

•   患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤以及呼吸音减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感或捻发音  老爷子来时查体患侧胸廓饱满，呼吸音减低

•   体征：取决于积气量

•   小量：体征不明显

•   大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，语颤减弱，发绀，患侧胸廓膨隆；气管向健康侧移位，肋间隙增宽，而这床老爷子气管位子居中没有移位，肋间隙尚对称没有明显增宽 ，这一方面是与他的胸腔积气量有关，另一方面是和患者的气胸类型有关

•   ▲：是的，气胸患者有明显的气胸体征：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难；      疼痛特点：持续性尖锐样或刀割样，吸气时加重，多在前胸、腋下部位，可放射至肩、背、上腹部。

•   气胸在当肺压缩达30%以上，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，心、肝浊音区消失，语颤以及呼吸音减低或消失。

•   左侧少量气胸时，可在左心缘处听到与心跳同步的噼啪声，称Hamman征，病人左侧卧位◆呼气时最清楚。大量气胸可使心脏、纵隔、气管向健侧移位、有液气胸时可闻及胸内振水声；右侧气胸时肝浊音结下降

      ▲那么，有哪些实验室以及其他检查可以帮助诊断疾病和判断疗效呢：

•   1.胸部X线检查  是诊断气胸、判断疗效的重要方法。X线检查：患侧透光度增强，其内无肺纹理，了解积气量、部位、基础病变、有无积液或粘连、纵膈移位等  。从这位患者的片子上看，可以确定气胸发生的位置，积气量，基础病变等

•   2.胸腔内压测定 胸内负压消失

•     根据气胸类型、病因、肺压缩程度、有无基础肺疾病或并发症、气胸发生频率次数来决定治疗方案：有三种，（1）保守治疗

•                 （2）排气治疗

•                 （3）手术

•   8床患者的治疗方式一句以上并根据实际情况选择的是第二种排气减压治疗中的胸腔闭市引流术，具体的治疗细节如下：

•   （一）保守治疗：安静休息（每日自行吸收气体1.25-1.8%）

•                   吸氧（和胸闷、呼吸困难有关）低流量持续、镇静、镇痛

•                   监测病情：由以气胸发生后24-48小时内

•                   预防感染

•                   积极治疗基础肺疾病

•   （二）排气治疗：（1）紧急排气

•                   张力性气胸可用小刀或大号针头直接从患侧锁骨中线第二肋间或   腋前线第4-5肋间刺入胸腔进行急救

•                  （2）胸腔插管连接水封瓶行胸腔闭式引流术或连续负压吸引

•                  (闭合性气胸，胸穿抽气，首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml)

•   ◆胸腔闭式引流术：这是这位患者的当前治疗方式，（1）指征：不稳定气胸、张力性气胸、交通性气胸、症状重的闭合性气胸、基础肺功能差的气胸、反复发作的气胸（8床老爷子的气胸就是反复发作的基础肺功能差的气胸，需要紧急性胸腔闭市引流术紧急排气减压）

•                  （2）方法：单管闭式引流

•                             双管或多管闭式引流

•                             负压闭式引流

•                  （3）位置：常规取锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间：导管固定后，另一端置于液面下1-2cm，可负压吸引，压力为8-12cmH2O:（液胸：腋中綫6-8肋放置管道）（带针胸管：28号排气，32号排液）

•   这床患者就是采取的单管闭市引流，我们科最常用的也就是这种方法，根据他的片子以及一些相关辅检那么老爷子的气胸的置管位子常规取锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间

•                    （4）拔管：管道通畅的情况下，无气泡逸出，复夹管24-48小时经复查证实复张良好可以拔管 

•   ●那么：胸腔闭市引流术的护理要点：总的来说有如下几点：

•   （1）确保引流装置安全  引流瓶低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm，

•   （2）确保引流通畅  水柱随呼吸上下移动且水柱波动正常和液面有气体逸出

•   （3）防引流管堵塞  定期捏挤、防扭曲、防受压，并给予相关指导

•   （4）防止意外  搬运病人时双重夹管，

•                  更换引流瓶时先夹住近心端再进行操作防止意外发生

•                  引流管滑脱时应迅速嘱病人呼气并迅速封闭引流口，在呼气末进行  封闭，防止气体再次吸入胸腔

•   （5）根据每个患者的特殊情况再给予相关的护理指导：如，这位患者是带管出院的，一定要将以上4大点要点加以告知，并告知胸腔引流管以及引流瓶的护理重点，如何保护管道，如何防管道堵塞和管道扭曲，多长时间更换引流瓶（对于气胸患者，其无特殊情况隔天更换一次既是48小时更换，防止时间过长引起细菌滋生造成肺部感染）如何更换（在当地医院更换或返回我院更换，更换中注意管道安全）

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•   （三）手术治疗

•   1.开胸手术

•   2.胸腔镜手术

※从气胸的病因来分析，它的根本点在于肺大泡，较好的治疗方案则为肺大泡切除术，相比开胸手术，胸腔镜下直线型肺大泡切除术自有它的优势：

•          我院已经成功开展经胸腔镜下直线型肺大疱切除术5例，独立完成此项手术2例，这也标志着我院在胸外科技术上又上了一个新的台阶。

•   那么，胸腔镜下肺大泡切除术有何优点：

•   1.手术创伤小：传统的开胸手术其创面很大，切口在20厘米以上，胸膜损伤严重，并且还要在撑开肋间10-20厘米，术后疼痛困扰，而胸腔镜手术创面小，术后当天即可下床活动

•   2.术后疼痛轻：普通开胸手术创面大，胸壁创伤相对较大，术中强行撑开肋间，术后疼痛明显，疼痛持续时间长，甚至数月或数年，胸腔镜术后疼痛轻，当天即可下床活动，2-4周可恢复正常工作

•   3.并发症少：传统开胸手术切断了胸壁各层肌肉，需要丝线逐层缝合，缝合处容易漏气，持续漏气可导致置管时间延长，易致使肺不张甚至肺部感染，胸腔镜就避免了这些陋端，它是直线型切割器切开后用仓钉直接缝合，不易漏气（就像视频密封袋一样）

•   4.对肺功能影响小：胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于传统开胸手术

•   5.对免疫功能影响小：手术会不同程度降低机体的免疫功能，手术创伤越大对机体的免疫功能影响就会越大，那么胸腔镜手术对患者的免疫功能的影响大大较少

•   6.复发率低：相关文献记载，自发性气胸行胸腔闭市引流或排气减压的方法其复发率为38-49%，传统的开胸手术其复发率在5%左右，而胸腔镜手术治疗方案其复发率仅为1-3%，复发率相对最低，所以，目前是自发性气胸的首选治疗方案，病人以及家属较为容易接受。

•   ▲不管是胸腔闭式引流术还是手术治疗，我们都要极其重视术后护理 

•   ▲术后常见的护理诊诊断有：

•           1.低效型呼吸形态：与肺扩张能力下降、切口疼痛有关

•           2.疼痛：与胸部创面以及胸腔置管有关

•           3.有感染的风险：与胸腔置管有关

•           4.焦虑：与疾病的不理解，担心费用以及术后等有关

•           5.知识缺乏：缺乏气胸防治的相关知识

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•   那么，针对相关护理诊断，它们各自相应的护理目标以及护理措施如下：

•   （一）低效型呼吸形态

•   目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳

•   措施：①绝对卧床休息，取有利呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力的活动

•   ②保持呼吸道通畅，协助拍背咳嗽，必要时吸氧，老爷子是采取的数是半卧位，3升／分低流量吸氧持续

•   ③密切观察生命体征、面色、呼吸音等

•   ④督促并指导肺功能锻炼促进肺复张，根据老爷子的情况指导其进行有效咳嗽咳痰，吹气球，深呼吸等肺功能锻炼

•   （二）疼痛

•   目标：疼痛得到缓解，自述疼痛减轻

•   措施：①适宜的环境，创造舒适的环境

•   ②分散注意力：听音乐，深呼吸等以转移患者的疼痛思维

•   ③指导患者咳嗽或活动时用枕头或手压住伤口，体位改变时先固定好管道避免刺激引起疼痛

•   ④避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧

•   ⑤肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂

•   （三）有感染的风险

•   目标：病人住院期间无感染发生

•   措施：①密切监测体温，及时查看血常规等

•    ②严格无菌操作

•   ③保持胸腔引流伤口处敷料清洁干燥

•   ④鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养

•   ⑤遵循医嘱合理使用消炎药

•   （四）焦虑

•   目标：减少或消除患者的不必要的焦虑

•   措施：①给患者讲解疾病的相关知识，一定程度了解疾病的病因、病程等，减少焦虑

•   ②介绍病区环境，嘱咐安静修养，保持心态平和

•   ③告知患者必须要了解的相关内容，尽量避免在患者面前谈及费用的情况（患者家属了解即可，减少焦虑）

•   ④给予心里护理，尽力减少患者的焦虑，保持情绪稳定

•   ⑤由于该患者是带管出院的会在生理或心理上存在一定的不安，一定要做好疾病以及管道的相关工作，减少其心理压力

•   （五）知识缺乏

•   目标：病人掌握气胸治疗已经预防的相关知识

•   措施：①根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识

•   ②讲解胸引管引流的目的，以及简单的注意事项

•   ③讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性

•   ④介绍气胸的诱发因素，避免诱因

•   ⑤给予管道方面的相关护理指导，因其是带管出院，做好健康教育以及管道护理指导，避免感染

•   气胸是极易复发的疾病，并且患者是带管出院的，那么一定要做好相关指导工作。所以，他的出院指导也是极其重要的,一定要做好指导！

•   ■出院指导：

•   （一）此带管出院患者首先要做好管道护理指导，一定要妥善固定管道，防扭曲防压折，防堵塞，定期挤捏，挤捏时注意不要牵拉管道注意防管道滑脱;管道若滑脱该如何处理：若不慎管道滑脱，一定要嘱咐患者迅速呼气并在呼气末迅速封闭引流口，紧急情况下没有纱布时用手迅速捏住引流口并立即前往医院切勿耽搁      
（二）拔管痊愈患者：免抬举重物、剧烈乐搜、屏气等用力以及用力过度的事情

•                      饮食应清单且富含纤维，保持大便通畅，避免腹腔内压力的增高

•                      劳逸结合，由以气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等，一定一定要告诫患者

•                      保持心情愉快，避免情绪波动

•                      吸烟者戒烟，戒酒，以便减少刺激

•                      若出现突发性疼痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时纠正，切勿耽搁

•                      我科联系电话：0564 2766093随时咨询，按时复诊复查

•   ■总结：

•   1.自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔

•   2.典型表现为患侧突发胸痛、刺激干咳、呼吸困难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、 气管向健侧移位（严重情况下）

•   3.最主要的治疗是排气减压治疗，最容易忽视的护理是指导病人避免诱因。

                                                                  谢谢！ 

 （胸脑外科  杨新静）