护士张波主导查房过程
    
总护理部组织护士长与护理骨干讨论此次查房的成绩与不足之处

3月9日下午3时，由我院泌尿外科护理部组织，为一例患有泌尿系统结石，经皮钬激光碎石手术的病人，开展公开护理查房与护理技能操作培训活动。总护理部老师与各科护士长、护理技术骨干、轮转护士参加。

该科护士张波娴熟流畅地主导了整个查房过程，并与该科副护士长、护师刘颖，护士孙珊、孙婷积极互动，为现场观摩的轮转护士，起到良好的教学示教作用。总护理部老师与各科护士长，对此次查房做了认真详细的讨论，肯定成绩，指出不足。

该科护士孙珊珊，为轮转护士做了留置导尿技术操作培训。

护士孙珊为轮转护士做留置导尿技术操作培训

（宣传股  张绵林）

附：经皮肾镜钬激光碎石取石术患者护理查房（文本）

一、泌尿系结石概述

泌尿系结石简称尿石，是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿路结石，常见病，好发于青壮年，近年来发病率有上升趋势。是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约4～5∶1。形成机制未完全阐明，有多种学说，复发率高，对多数结石尚无十分理想的预防方法。尿石症发病有地区性。在我国多见于长江以南。北方相对少见。近三十年来，我国上尿路(肾、输尿管)结石发病率显著提高，下尿路(膀胱)结石日趋少见。膀胱结石中，原发性结石明显多于继发性结石。

二、肾结石概述

肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要 。

三、 临床表现

疼痛：痛常位于脊肋角、腰部及腹部。肾绞痛严重时面色苍白，全身出冷汗、脉细速，同时伴恶心呕吐腹胀便秘，发作持续几分钟到几小时不等，能自行缓解。

血尿：常伴有镜下血尿和肉眼血尿，以肉眼血尿居多。

尿路感染：为常见病发症，感染发生时可出现脓尿。

排石症：既往有尿中排出结石块的症状，特别是在疼痛和血尿发作时尿内混有砂粒或小结石，结石通过尿道时可发生梗阻和疼痛。

四、辅助检查

（1）.尿常规 （2）.尿路平片（3）.静脉肾盂造影 （4）.CT  (5)内窥镜 （6）.

黄金检查：B超

五、治疗方法

（1）非手术治疗 尿石症的治疗方法很多，应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。在结石比较小、没有肾积水及其他并发症，估计结石可以自行排出的情况下，常先进行中西医结合治疗。大部分患者经中西医结合治疗后，结石会自行排出。对经过一段时间治疗，结石仍未排出的患者，应采取其他治疗(如体外冲击波碎石)或及时进行手术治疗，以保护肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。

（2）对有手术适应症的患者，应根据结石所在的部位，结石的大小形态数量，肾脏输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法。传统的切开取石方法，损伤大，出血多，痛苦重，恢复慢，通常需要一周的住院时间，切口大，不但皮肤不美观，而且手术后患者的体力影响比较大，所以随着科学技术的发展，微创手术治疗应运而生。

（3）微创手术治疗方法：经皮肾镜（钬激光）碎石取石术  输尿管镜碎石取石术  腹腔镜碎石取石术

病史汇报

12床患者王仁田，男性，62岁，本地人，汉族，已婚已育，农合医保，主诉右侧腰部疼痛不适一周余，于2016年3月1日8点32分在家人陪同下入院，入院诊断右侧输尿管上段结石伴右肾重度积水，患者入院时神志清楚，步入病房，发育正常，营养中等，查体配合，生命体征T:36.7 P:58次/分 R:17次/分BP:110/70mmHg，右侧肾区叩击痛阳性，余检查均正常，既往有肾结石病史六年余，否认传染病及遗传病史，无药物及食物过敏史，诉右侧腰部疼痛不适情况可耐受，故未予特殊处理，予完善入院检查及术前检查，泌尿系b超示右侧输尿管上段结石，右肾重度积水，左肾小结石，左肾囊肿，ct示右肾囊肿伴囊壁钙化，右肾结石，左肾囊肿，其余实验室检查均正常，无手术禁忌症，遂于3月3日下午15点56分入手术室在腰硬联合麻醉下行经皮肾镜右侧输尿管上段钬激光碎石术，手术顺利，患者于18点01分返回病房，患者返回病房时神志清楚，呼吸平稳，双下肢感觉及活动未完全恢复，右侧腰部切口敷料包扎无渗出，留置导尿管一根接引流袋，尿液呈淡血性，量正常，右肾置造篓管一根呈夹闭状态，起到止血作用，于次日开放，右侧输尿管置双j管一根，体外各引流管均妥善固定在位，置患者于去枕平卧位六小时，禁食水，中心吸氧，心电监护，绝对卧床休息，遵医嘱予止血抗炎补液等对症治疗，今日患者术后第六天，右侧肾造篓管已夹闭，预计将于明日拔除，已通气，可进食流质饮食，大便已解，生命体征平稳，一般情况可。

护理诊断、措施及评价

术前

一、    焦虑：与担心手术是否成功，结石是否取净，术中疼痛有关

预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术

护理措施：

1、介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的环境，评估患者焦虑的原因。

2、向患者讲解疾病相关知识，手术的必要性和方法，增强患者信心。

3、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。

4、向患者介绍疾病发生、发展，预后。

护理评价：患者焦虑缓解，情绪稳 定、理解并配合治疗。

二、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关

预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识

护理措施：

1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。利用通俗易懂的语言让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。

2．讲解手术治疗的方法，做好术前准备，指导患者进行俯卧位的练习，以适应术中的需要，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。

3．教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。

4.术晨常规肌注鲁米那。

5.嘱患者加强营养，注意休息和睡眠，增强机体对手术的耐受能力。

护理评价：患者能够了解并基本掌握疾病相关知识，能够配合手术前检查及术中需要。

术后

一、    舒适的改变：与机体内外留置多根引流管及术后疼痛有关。

预期目标：患者能够理解并能适应各个管道，并保证各个管道引流通在位。

护理措施：

妥善固定体外各个管道，避免扭曲弯折及脱落，卧位时引流袋不得高于造瘘口平面，站立时引流袋不得高于会阴部平面，观察个引流管引流出的液体的颜色及量并记录，术后常规夹闭造瘘管12小时候由医 生酌情开放，引流液一般在24小时候由鲜红转淡，肾造瘘管不应清洗，以免造成感染，理论上讲肾造瘘管一般留置3-5天，拔管前需夹管24-48小时，观察肾盂至膀胱是否引流通畅，通畅则可拔出，拔除后局部伤口用无菌凡士林纱布填塞，用无菌辅料覆盖，并嘱患者健侧卧位，以免手术侧造瘘口漏尿，肛门排气后指导患者多饮水，会阴擦洗每日两次，防逆流引流袋每周更换一次，常规引流袋每日更换一次。此术后患者会有不同程度的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，在排除残余结石时，也可发生绞痛，病人常可耐受，如病人诉不能忍受，及时告知值班医生对症处理。

护理评价：通过以上护理措施患者较为舒适，管道引流通畅在位，无其他不适主诉。

二、   潜在并发症：出血  与术中损伤粘膜及术后各导管刺激有关。

术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；术后我们予心电监护监测血压每小时一次，六小时平稳后改为四小时一次，注意观察切口处有无渗血渗液的情况，如有异常及时告知值班医生，嘱患者绝对卧床休息3-5天，床上大小便，减少出血的机会，遵医嘱合理应用止血药。

护理评价：通过以上护理措施，患者在院期间未出现出血的情况发生。

三、潜在并发症：感染  与留置导尿、伤口引流不畅有关。

预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染。

护理措施：

1、严格执行无菌操作。

2、术后监测体温Bid,正常情况下三天后改为一天一次。

2、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。

3、密切观察与感染有关的早期征象。观察伤口处有无肿胀搏动性疼痛体温身高等，如有异常及时告知值班医生，及时处理 。

4、密切观察尿的颜色及量。

5、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。

护理评价：通过以上护理措施，患者在院期间体温正常，无感染等情况发生。

四、有皮肤完整性受损的危险：与术后体位限制有关。

预期目标：患者住院期间皮肤完好无破损。

护理措施：

1、保持床单元的整洁干燥,指导患者穿柔软宽松的衣物。

2、观察皮肤情况,定时协助患者变换体位并记录皮肤颜色质地温度。

3、保持局部皮肤清洁干燥,避免持续受压。

4、加强营养,增强机体的抵抗力。

护理评价：通过以上护理措施，患者住院期间皮肤完整，无压疮等情况发生。

五、知识缺乏：缺乏术后康复、锻炼和保健知识。

预期目标：患者可复述相关术后康复、锻炼和保健知识。

护理措施：告知病人有关健康指导及知识，并嘱患者一个月以后来我科拔除双J管。

双J管：

双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用，能解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。同时，集合系统不与外界直接相通，可避免肾造瘘所引起的出血、感染；因无外引流管的限制和不适感，患者可早期下床活动，有利术后康复。一般的双J管术后到一定时间需要回当时的手术医院在膀胱镜下拔除。

出院指导：

1.大量饮水。注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积每日尿量保持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

2.饮食指导。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。

3.活动与休息。出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部、同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。

4. 留置双J管者。告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。

5.复诊。定期行尿液检查，X线或B超检查，观察有无复发及 残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。

（泌尿外科    张波）