大家下午好！今天我们以19床申恩华（左侧多发性肋骨骨折）患者为例进行一次护理教学查房，这也是我们一次共同学习的机会，有不足之处，还请多多指导！

（李艳）：大妈，今天感觉怎么样？今天来的这些是我的老师和同事，对您的病情也都很关心，我们今天就以你这个病情进行一次查房，请你不要紧张，也请给予配合，谢谢！

护理查体：T:36.8º p:86次/分 R:21次/分 Bp 140/80mmHg 两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肺部听诊左下肺呼吸音粗，无湿啰音。胸廓挤压征阳性（胸廓挤压实验：1.先进行前后挤压：检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤动，如有骨折时，骨折处有明显的疼痛感或骨擦音。2.再进行侧方挤压：两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压。如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应）腹平软，无压痛反跳痛及紧张。四肢活动自如，皮肤完整，无压疮。请轮转护士刘璨为我们汇报一下病史。

（刘璨）申恩华，女，73岁，于2014年8.18  17:39入院，诉摔伤左侧胸部3h 余，来时T:37.1º P:88次/分 R :88次/分Bp:160/90mmHg .来时神志清，痛苦面容，呼吸稍促，精神可，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓挤压实验阳性，左胸部压痛阳性，未及骨擦感，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性罗音，心律齐，腹平，软，无压痛反跳痛及肌紧张。四肢活动正常。实验室检查血常规示中性粒细胞比：81.44％随机血糖：9.6mmol/L,胸片示：左侧多发性肋骨骨折（左第4,5,7,8其中4，5对位线不佳，左侧肋膈角变钝）入院后积极给予相关检查，平卧板床，胸骨护板胸带固定胸廓及预防感染，化痰补液等治疗，并于吸氧心电监护，监测P.R.Bp q4h等处理，监测空腹血糖qd.今日入院第11天，神智清，呼吸平稳胸痛好转，吸氧已于8.22 8:00停。生命体征平稳，8.21日复查胸片示:左第4.5.7.8肋骨骨折,复查对位较前有所好转,左胸腔积液无明显变化。饮食及睡眠一般。二便正常。空腹清晨血糖在6.0~6.4mmol/L，监测血糖于昨日停。

疾病概述

(李艳) 肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。

⑴胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑保护胸内器官和参与呼吸的作用。

⑵胸膜及胸膜腔：胸膜系附着在胸壁内面，覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜。遮盖胸壁横膈和纵膈的是壁胸膜。二者在肺门处相互连接相互移行，形成左右两个不相同的胸膜腔。胸膜腔内压力维持在-0.78~-0.98KPa(-8~-10cmH2O)吸气时负压增加，呼气时减低，稳定的负压非常重要，维持正常的呼吸防止肺萎缩。

⑶胸腔及胸腔内器官：胸腔分为右肺叶间隙、纵膈和左肺叶间隙三部分。胸腔内器官有心脏、心包、大血管、食管和器官。两侧胸膜腔压力的平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证。

肋骨共有12对，左右对称。第1~3肋因较粗短且有锁骨、肩胛骨及胸大肌的保护而较少发生骨折。第4~7肋，因长而薄，最易折断。第8~10肋，虽然长，但其前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，弹性大，不易骨折。第11~12肋前端不固定，而且游离，弹性也较大，故较少发生骨折。请护生李榕同学介绍一下病因。

（护生李榕）病因有外来暴力和病理因素。

外来暴力：①直接暴力②间接暴力

直接暴力：骨折处是暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型。骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸，血胸。如车撞，拳棒打击。

间接暴力：胸廓受到前后方对挤的暴力。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折。如塌方或心脏体外按压用力不当等。常呈斜型。

病理因素:多见恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者。可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。

病理生理（李艳）：

单根或数根肋骨单处骨折时，其上下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大。若尖锐的肋骨段端内移，刺破壁胸膜和肺组织时，科导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等，若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血导致病情迅速恶化。此病人属于数根单处骨折。

多根多处肋骨骨折：尤其是前侧胸的肋骨骨折时可出现反常呼吸。表现为吸气时因胸膜腔内负压增加而使胸廓向内凹陷，呼气时，外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，可导致纵膈左右扑动，影响换气和静脉回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者可发生呼吸和循环衰竭。

临床表现：1.症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重。部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。2.体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形，局部压痛。有时可触及骨折断端和骨擦感。多根多处肋骨骨折时，伤处可有反常呼吸运动。部分病人可有皮下气肿。皮下气肿着可触及捻滑音。捻滑音是极细微而均匀的破裂音，像手指在耳朵边捻一束头发的声音。

请轮转护士吴家凤为我们讲解一下处理原则有哪些？

（吴家凤）1.闭合性肋骨骨折：①固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛，用多带条胸带，弹性胸带或宽胶布条叠瓦式固定。②止痛；③处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定，即在伤侧胸壁放置牵引支架，或用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。④建立人工气道。重症患者出现咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸。⑤应用抗菌药，预防感染。2.开放性肋骨骨折：除了经上述相关处理外，还需及时处理伤口。①清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处的伤口，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折者，清创后可用不锈钢丝对肋骨断端型内固定术。②胸腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。③预防感染：应用敏感的抗菌药。

（李艳）讲到肋骨断端内固定术，在外面的很多医院已经广泛实施，我们科开展的是“肋骨骨折内固定术”，这是胸外科胸部损伤这一领域的最新进展。我们用的是记忆合金环抱式接骨器。已经成功开展了4例。它适用于多根多处肋骨骨折患者，能迅速止痛，重塑胸廓的完整性，恢复呼吸运动。住院时间减短，恢复快，术后第一天就可以下床活动等等优点。

针对这个病人，我们制定了以下护理诊断：

一. 疼痛：与骨折，胸部组织损伤有关。

目标：患者能有效运用缓解疼痛的方法，主诉疼痛感减轻。

护理措施：1.取平卧硬板床，胸骨护板胸带固定，及时评估疼痛，遵医嘱应用镇静镇痛药物。（医嘱是氨酚待因1片口服Bid 必要时，告知氨酚待因的作用及副作用）

2.与病人交谈，采用分散注意力，保持舒适体位等方法提高痛阈，忌侧卧位。教会其腹式呼吸的方法。（腹式呼吸：患者取仰卧位，腹部放3~5千克的沙袋，吸气时胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降，呈舟状腹，呼吸动作缓慢、均匀，8~12次/分或更少。

病人咳嗽咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。必要时遵医嘱予雾化吸入。

评价：经过以上护理措施的实施，患者现诉疼痛较来时减轻。

二.气体交换受损:与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。

目标：患者呼吸平稳，能进行有效的气体交换。

护理措施：1.遵医嘱给予吸氧，并予用氧安全知识宣教。注意观察用氧疗效。

2.密切观察生命体征、神志、胸腹活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常及时汇报医师并处理，

3.鼓励并协助患者有效咳嗽咳痰。

经过以上的护理措施的实施，患者现呼吸平稳。

三.生活自理能力缺陷:与疾病有关。

目标:患者能进行一些日常活动.

护理措施：1.允许家人陪护，协助进食，尽量满足其日常生活需要，做好饮食指导。进食清淡富含蛋白质、维生素、纤维素低糖食物，保持大便通畅。

2.加强基础护理。做好晨晚间护理，保持床单元清洁干燥舒适，做好皮肤护理等。

3.动态评估其生活自理能力评分。来时评分30分，现评分55分。

目标：患者生活自理能力有所提高，因疼痛，一些日常生活仍不能参与。

四.焦虑:与疾病相关知识缺乏,担心预后,花费,面临着开学,家人陪护困难有关。

目标:患者能主动说出自己所担心的问题，极配合治疗。

护理措施：1.患者入院时向其做好健康宣教，介绍病区环境，经管医生，责任护士，消除陌生感。

2.给病人提供有关疾病治疗及预后的可靠信息。讲解疾病有关知识，

及时与医生沟通，确定其出院时间。

3．与病人交谈以增加信心，使其配合治疗。

4.提供安静舒适的环境。

评价：患者能及时说出内心所担心的问题，能积极配合治疗。

五.潜在并发症:肺部、胸腔感染，皮肤破损的危险。

目标：患者体温正常，皮肤完整。

护理措施：1.密切观察体温。若>38.5º应通知医生及时给予处理.

2.协助取半卧位,鼓励患者深呼吸并协助有效咳痰。

3.协助翻身，并按摩皮肤受压部位，及时观察胸带下皮肤，防止有水疱，对于有水疱者及时汇报医生给予处理。有瘙痒者禁忌搔抓，可遵医嘱，外涂肤轻松软膏。

4．遵医嘱合理使用抗菌药。

评价：患者现体温正常，皮肤完整，无压疮的发生。

出院指导：

指导其继续使用腹式呼吸的方法和再次强调咳嗽咳痰的益处。使其掌握技巧。

饮食指导。进食有营养、易消化、多食水果蔬菜，保持大便通畅。

加强身体锻炼，逐渐增加室外活动，3月内避免提重物及重体力劳动，保持室内空气清新，远离流感人群。

定期复查胸片（1月后来院复查）

我科随访，联系电话2766093.

（胸脑外科 李艳）