一、绪言

终末期肾病（ESRD，即俗称的尿毒症）的发病率在不同地区和人群之间有差异，但总体而言，全球的发病率在不断增长。在英国，尿毒症的发病率为100/100万人，并在每年以5%--8%的速度在增长。美国的发病率为336/100万人。中国的中心城市为100/100万人。在经济落后的非洲地区，其发病率很低。

美国肾脏病协会统计尿毒症（ESRD）的病因（1992年---1996年）

糖尿病：39.2% ； 高血压/大血管疾病：28.2%；原发性肾小球肾炎：11%；其他肾脏疾病：11.3%；肿瘤：1.6%；除肾脏疾病以外的其他杂病：2.6%；原因不明：4.3%。

肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。

急性肾功能衰竭定义：各种病因导致血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质（钾、钠、氯、钙等）酸碱平衡失调及急性尿毒症状。内科原因：如药物中毒、肾脏疾病、有机磷中毒等；外科疾病如急性胰腺炎、急性肝衰竭等。

慢性肾功能衰竭：是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合症。是由原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤和肾功能的逐渐恶化，当肾脏功能损害到不能维持机体的内环境稳定时，便会导致体内毒性代谢产物的蓄积，水、电解质、酸碱平衡的紊乱。

病因：1、肾脏本身疾病：如肾小球肾炎、尿路结石、多囊肾、肾癌、肾结核等。

    2、自身免疫性与结缔组织病：如系统性红斑狼疮等。

    3、高血压、糖尿病。

     4、肝脏疾病：如肝肾综合症、乙肝相关性肾炎等。

     5、先天性、遗传性肾脏病：如先天性肾发育不良等。

     6、原因不明。

肾功能不全分期：

1、肾功能不全代偿期：（血肌酐：133—177umol/L,1.5—2mg/dl），其余的肾脏能及时清除体内代谢的毒素及多余水分，因而不至于出现血尿素氮等代谢产物潴留。血肌酐能维持在正常的水平。

2、肾功能不全失代偿期：（血肌酐：177—442umol/L,2—5mg/dl）,肾单位受损超过正常的50%,尿素氮上升，超过7.1mmol/L，并出现乏力、轻度贫血、食欲减退等全身症状。

3、肾功能不全衰竭期：（血肌酐：442—707umol/L,5—8mg/dl），尿素氮上升至17.9—28.6mmol/L。病人出现贫血、水肿等症状。

4、尿毒症期：（血肌酐：大于707Umol/L,8mg/dl）,病人会出现恶心，呕吐、重度贫血等症状。

二、血透病人的饮食调节

进入透析期的每一位患者应了解一些营养方面的知识，包括基本原理、食物成分、限制水、盐、钾、磷的意义：掌握透析间期的体重增加范围等。以下就透析病人如何调配饮食的介绍。

限制水分及钠的原则：体内水分过多会导致高血压、呼吸急促、气喘、心衰、肺水肿等，不应吃太咸，不要喝太多酒（尤其是啤酒），大量果汁，若口渴难忍，则可以含冰糖、嚼口香糖，促进唾液分泌，以下食物中大致的含水量为：1、100%：水、饮料、牛奶、水果、汤、液体调味品等；2、75%：蔬菜、凝乳、土豆泥、牛奶麦片粥等；3、50%：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥；4、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食；5、无或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、果子酱、饼干等。含钠高的食物包括甜蜜饯、咸甜饼干、罐头、各种腌制品、海带、紫菜、芹菜等。

限制钾的原则：正常时90%钾离子由肾排泄，当肾功能不全则会使排钾能力降低而致高钾血症。如进食含高钾瓜果蔬菜时应将其剥皮，切成小块或碎片，在水中浸泡或大量水中煮熟，把水弃去，不要喝菜汤，钾盐易溶于水，通过浸泡、煮沸、罐头加工和超低温冷冻等方法，可使食物中的钾含量降低一半。含钾高的食物包括：浓肉汤、鸡精、牛肉汁、咖啡茶、巧克力、香菇、紫菜、海带、豆面粉、坚果类、大葱、马铃薯、空心菜、木耳、榨菜、菠菜、油菜、青蒜、果脯、番茄酱等，水果类中有草莓、哈密瓜、香蕉、石榴、柑橘、杏、桃、李子、鲜枣、鲜荔枝、樱桃、干枣等。高钾血症主要会造成心脏的严重损伤，甚至导致心脏骤停。

限制磷的原则：几乎所有食物中都含有磷，以蛋白质含量丰富，如：肉类、豆类、动物内脏、豆腐、黄豆干、红豆、花生米、脱脂花生粉、黑芝麻、豆皮、瓜子、蛋黄等。磷的主要损害在于体内蓄积过多的血磷会降低血钙，引起肾性骨营养不良。

限制尿酸的原则：烹调时用油要适量，尽量用植物油，因为高热量的脂肪会抑制尿酸排泄，油炸食品应忌食，含尿酸高的饮食包括内脏类、海鲜类、肉类、蘑菇、豆类、酒类等。过多的尿酸在体内蓄积会导致痛风（主要表现为大关节的疼痛）。

限制脂肪的原则：仅用油炸方式烹调、烤鸡、烤肉的汁、红烧肉汤均含高量脂肪，不应使用，肉类可用鸡肉、鱼类、选择瘦肉，瘦肉旁附着的油脂与皮层应全部切除。

透析期饮食的标准：1、热量：要避免热量不足和超量，摄取量为1.47×103J/Kg~1.88×103 J/Kg（糖类占40~50%，脂肪占30~40%）。2、蛋白质：应有2/3为含必需氨基酸的高生物价动物蛋白质，每周透析两次者应摄取1g/Kg/日、透析三次者应摄取1.2g~1.5g/Kg/日。3、食盐：当有尿少、浮肿、高血压、心衰时应严格限制，每周透析两次者食盐3g/日~5g/日，每周三次者食盐5g/日~8g/日。4、钾：要防止高钾血症、使血清K+保持在5.5mmol/L，摄取量应小于1300mg/日（应根据排泄量而定）。5、磷：与蛋白质摄取量有关，每日应小于800~900mg。6、水：应注意除饮用水外、包括饭菜及固体食品和药物所含有的水，每日进水量为尿量+500ml，每周透析两次者间期体重增加应小于2.5kg为宜，每周三次者间期体重增加应小于2.0kg为宜。两次透析间期内体重增加量为自身体重的3%较好，最多不能超过5%。7、维生素：要防止维生素缺乏，补充B族维生素。

总之，透析病人烹调时应多利用清蒸、水煮、清炖、凉拌等不加油的方式，可用刺激性较低的调味品，如糖、醋、花椒、八角等，如在外用餐，尽量选择清炖、凉拌食物，少喝，不喝汤，忌用油炸、各种腌制品等。

三、高血压的控制

高血压是维持性血液透析人员的常见并发症。大多数人在透析前都有不同程度的高血压，高血压直接影响透析人员的生存率。

维持性血透病人的高血压基本上可以分为容量依赖性和肾素依赖性。血透病人若不控制水、盐的摄入量，或者透析不充分，几乎不可避免地发生容量依赖性高血压。钠的增高可引起细胞外液和体液容量增加，导致血压升高。有5%--10%有高血压的血透病人，其肾素—血管紧张素的活性是增高的，其作用的结果是使血管收缩，从而导致在透析时血压反而不断的升高。

高血压的控制措施：1、限制水盐的摄入量：每日水入量以600——1000亳升为好，盐的摄入量每日不超过6克。2、脱水：每次透析的脱水量应达到干体重，这也是控制血压的主要措施之一。所谓干体重是当病人血浆白蛋白正常情况下脱水至这种体重以下时就会出现低血压，而若超过这种体重时就会出现高血压和明显水肿。3、血液滤过：血液滤过能较好地清除中分子物质及血管收缩物质，可以迅速地去除体内过多液体。因此血液滤过更容易控制高血压。4、药物：血透后低压在100mmHg以上者应该口服降压药。常用的降压药可被血透或腹透清除，所以降压药应在透析后给药。这样不会引起透析过种中发生低血压，又可维持透析后给药的血浓度。常用的降压药有：a、利尿剂：代表药：速尿、双克（氢氯噻唪）。常需大剂量时方能有降压作用。尿量每天在500ml以下者禁用。b、B受体阻制剂：代表药普奈洛尔、美托洛尔。血糖、支气管哮喘病人慎用。c、血管紧张素转换酶抑制剂：代表药有贝那普利、卡托普利。对肾素活性高的高血压降压作用强。主要副作用有高钾血症、刺激性咳嗽等。d、钙通道阻制剂：常用药有硝苯地平、尼群地平，氨氯地平（洛活喜）等，对病人有迅速和持续的降压作用。对血透病人常出现的心绞痛、心动过速和血管性头痛有防治作用。e、血管舒张剂：有哌唑嗪、肼苯达嗪、硝普钠等。f、肾切除：少用。

四、贫血的控制

慢性肾病患者早期即可发生贫血，至终末期几乎所有人都伴有不同程度的贫血，即所谓肾性贫血。这种贫血是由各种因素造成肾脏红细胞生成素（EPO）产生不足或血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。它是慢性肾衰的常见并发症之一，也是影响长期透析人员生存质量的主要因素。

肾性贫血的发病机制：1、EPO的缺乏：人体90%的EPO都是由肾脏制造，其余10%由肝脏制造。对于慢性肾衰的人员来说，肾脏已严重损害、产生EPO减少，从而引起贫血。2、造血原料缺乏：长期进行血液透析的人员在透析过程中，从透析器可丢失过量的维生素、氨基酸、叶酸、加上饮食补充不足及透析中慢性失血造成骨髓造血原料的缺乏。3、甲状旁腺功能亢进：严重的甲状旁腺功能亢进可减弱EPO的生红细胞作用。4、红细胞的生存寿命缩短：正常红细胞的生存寿命约为120天，红细胞长时间处于高毒素环境中，其生存寿命将大大缩短。5、透析过程中的急性或慢性失血。

治疗：

1、输血：由于EPO的应用，输血不做为常规纠正贫血的方法。但对于需要大手术、失血过多、严重感染的患者，仍可考虑输血来改善缺氧状态。

2、促红细胞生成素：是目前纠正慢性肾性贫血的主要用药。常用剂量治疗剂量在100__120U/kg体重，维持剂量在50___100U/kg体重。皮下或静脉注射。每周2—3次。当血红蛋白纠正到100g/L时，生活质量会明显提高：主要表现为：a、贫血纠正，体力增强；b、心功能改善，疲劳减轻；c、注意力聚中，睡眠改善；d、食欲增加，体重增加。

3、铁制剂的应用：铁是体内参于造血的重要的物质，缺铁可导致EPO使用不敏感。目前使用较为广泛的静脉铁制剂包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁和蔗糖铁。

4、其他辅助剂的使用：注意适当补充叶酸、氨基酸、多种维生素。

一般主张正常血透病人血红蛋白的含量应该保持在110—120g/L。

五、肝炎病毒感染

目前人类发现在肝炎病毒有七种，常见的病毒感染为乙肝、丙肝。

1、丙肝是如何感染的？

(1)、血源污染

输入受污染的血液是HBV和HCV感染的重要途径，特别是HCV的感染。研究表明：每输血一次（200ml或成份血），感染的风险增加1.8%，远远大于透析本身的风险。

(2)、与透析相关因素

a、透析机共用及消毒；b、透析器复用；c、透析人群；d、透析时间。

(3)、透析人员自身的不利因素

血液透析人员多存在营养不良，免疫功能低下，导致易感性增加，易发生细菌、病毒感染和肿瘤。

2、日常的接触传染吗？

丙肝主要的传播途径为血行传播，一般的接触如共餐、握手、共用物品等不会引起传播。

3、丙肝病毒如何造成人体损害？

慢性丙型肝炎病人自觉症状常较轻，但病程往往迁延不愈，谷丙转氨酶持续增高和伴有慢性肝炎组织学的改变，部分病例经过20-30年转(nian2 zhuan3)变为肝硬化、肝癌。但一般发展为肝硬化、肝癌的时间较长。平时要做到生活上动静结合、有规律；饮食上适量进食优质高蛋白，适当补充维生素、微量元素，不宜过多吃糖及吃高脂肪食物，要禁酒。必要时可给予抗病毒治疗。肝炎感染的预后依赖于患者的自身免疫状态。当血液透析患者合并有HBV感染时。如同时存在有血清转氨酶明显升高，则提示有慢性肝组织损伤。一般认为，单纯的慢性病毒携带者不伴有肝脏损伤，预后良好。

（血透室  杨善飞）