一、     汇报病史

1．病史  患儿张英杰，男，1岁11月，因“咳喘3天伴发热1天”于2014-04-15  09时55分门诊入院。患者三天前无明显诱因下出现咳嗽，初为单声咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不伴喘息，1天前咳嗽进一步加重伴喘息，咳剧时有呕吐，以睡前明显。患儿始有发热，体温38度。今当地医院给予退热等药物治疗，具体不详，热退，咳嗽症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，收住。病程中，患儿精神一般，食欲欠佳，睡眠可，大小便无明显异常。

2．查体  入院查体：T 38℃,P 114次∕分，R34次∕分，W 15Kg,神志清楚，精神一般，呼吸稍促，无鼻翼扇动，全身皮肤粘膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇浅红，咽轻度肿血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见脓性分泌物；无三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心音有力，心率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；克氏征阴性，布氏征阴性。

3. 实验室及辅助检查  辅助检查：胸片示：两肺纹理增多紊乱，左肺见有条絮状阴影，余未见明显实质性浸润灶。考虑两肺支气管肺炎

实验室检查均正常范围。

护理查体--------

 二、疾病概述

肺炎是指各种不同病原体及其他因素(如吸入、过敏等)所引起的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿罗音为其共同临床表现。肺炎按病理分为支气管肺炎，大叶性肺炎，间质性肺炎。支气管肺炎为小儿时期最常见的肺炎，好发于3岁以下婴幼儿，全年均可发病，以冬春季多见。环境不良、营养障碍性疾病、维生素D缺乏佝楼病、先天性心脏病及免疫功能低下极易发生本病。常见的病原体为病毒和细菌，也可由病毒细菌混合感染引起。病毒主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒。细菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。近年来肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎有增加趋势。病原体常有呼吸道侵入，少数经血行入肺。轻型肺炎：大多起病较急。主要表现为发热、咳嗽和气促。咳嗽较频，呼吸加速，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。典型病例肺部可听到较固定的中、细湿罗音。新生儿、小婴儿常不易闻及湿罗音。新生儿表现为口吐白沫。重症肺炎：重症肺炎常有全身中毒症状及循环、神经、消化系统受累的临床表现。1）循环系统：常见心肌炎（面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图异常）和急性心衰（a、心律突然加快，大于180/min。b、呼吸突然增快，大于60/min。c、心音低钝、奔马律。d、突然极度的烦躁不安，面色发灰或苍白，明显发绀。E、肝脏迅速增大。F、尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。）2)神经系统： 轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时出现意识障碍、惊厥，前囱膨隆可有呼吸不规则，脑膜刺激征等。3）消化系统  表现为常有腹胀、吐泻、食少，重症可引起中枢性肠麻痹、肠鸣消失。腹胀严重时，可使呼吸困难加重。胸部 X 线检查支气管肺炎早期肺纹理增粗。以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片。以双肺下野、中内带及心隔区居多。

三、护理诊断

1、气体交换受损   定义：个体所经受的在肺泡和微循环系统之间的氧和 co2交换减少的状态。

与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。

目标:使患儿气体交换正常，气促减轻或消失。

措施：

1）保持室内环境舒适，室温控制在18~22℃，湿度55%~60%，定时通风换气，避免吹对流风。

2）患儿卧床休息时，应尽量采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺部的扩张和分泌物的排出。尽量避免患儿哭闹，减少氧的消耗。

3）告知家属给予患儿少量多餐，以免造成腹胀，妨碍呼吸。

4）遵医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

5）严密观察患儿有无呼吸困难，发绀，烦躁及其变化病情，尤其是呼吸频率及口周皮肤颜色的改变。

评价：患儿气促现象好转。

2、清理呼吸道无效   定义:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物多、痰液粘稠不易咳出有关。

目标：保持患儿呼吸道通畅措施。

1) 保持室内适宜的温湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液粘稠不宜咳出。

2）指导家长帮助患儿翻身，排背，方法：五指并拢，稍向内合掌成空心状，指导其家长有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打，以利于分泌物排出。

3）及时清除患儿口鼻分泌物，遵医嘱使用超声雾化吸入或普米克令舒面罩氧气雾化吸入使痰液稀释以利于痰液咳出。

4）做好随时吸痰准备。

评价：患儿呼吸通畅。

3、有体温改变的危险 

与肺部感染，机体免疫反应及环境温度变化有关。

目标：使患儿体温降低或恢复至正常水平。

措施:

1）保证室内良好的温湿度，为患儿提供良好的休息环境，保证其充足的睡眠。

2）嘱其家属应减少患儿的外出活动，或外出时应注意保暖防风。

3）注意观察体温变化，指导家属给其多喂水，温水  擦浴，降低体温。

4）患儿出汗后应及时更换衣被，并适度保暖。

5)  密切观察患儿有无虚脱，及时给予相关护理。

评价：患儿体温降至正常。

4、舒适的改变   与患儿发热、咳喘、环境陌生有关。

目标：减轻或消除引起患儿不舒适的因素。

措施：

1) 保持室内环境的舒适，空气清洁、良好的温湿度。

2）患儿衣被薄厚适度，及时更换潮湿衣被。

3) 各种检查、治疗和护理操作应集中进行，尽量使患儿安静休息，并有爱伤观念。

评价：患儿的舒适度增加。

四、健康教育

1）向家长介绍与疾病有关的护理知识，食高蛋白、高维生素饮食，加强营养、增强体质。多进行户外活动，及时接种各种疫苗。

2）养成良好的卫生习惯。

3）预防上感的方法：气候变化时，应注意给宝宝增减衣物，注意保暖，避免着凉，避免到人多的公共场所。

4）教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。

（儿科  鞠永芳）