一、         病史汇报

1、              患者，魏学珍，女，52岁，于2014年2月22日7：50入院。患者系右上腹疼痛不适2月余入院。患者在2月前开始出现右上腹疼痛，多在进食油腻食物、蛋类或饱餐后发作，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。疼痛较轻时以清淡饮食后好转消失，疼痛加剧时需应用抗生素药物才好转。患者既往体健，没有不良慢性病，能从事正常的生活，没有不良生活嗜好。

2、              阳性体征与症状：入院时生命体征，T36.7℃、 P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，皮肤巩膜无黄染，二便正常。

3、              实验室辅助检查：2月22日检查血生化、血常规、出凝血酶原、生化免疫均正常，肝、胆“B”超示：轻度脂肪肝、胆囊结石胆囊炎。

 所有检查完善后，无手术禁忌症，医嘱于2月23日7：50在气管全麻醉下行“腹腔镜胆囊切除术”，手术顺利，于10：00返回病房，测术后生命体征T36.3℃，P75次/分，R19次/分，BP128/88mmHg，手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，术后一级护理，禁食水，中流量吸氧，平卧至完全清醒后改为半卧位，以减轻腹部切口张力。床边心电监护，监测血压qh×6次平稳后改为q4h，医嘱予抗炎、补液支持治疗。患者返回病房时神志清楚，告知术后相关护理及其注意事项。患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食。今天是术后第三天，患者手术切口已换药，切口达到理想愈合，进食低脂、低胆固醇流质饮食后，无腹痛、腹胀、腹泻及黄疸等术后不良症状。

二、         疾病概述

胆囊结石主要是因为胆汁淤滞、胆道内细菌感染和胆汁成分改变而引起，根据结石成分不同可分为胆固醇结石（好发于胆囊内）、胆色素结石（好发于胆管内）和混合性结石（胆囊胆管内都有）。主要临床表现，有典型的发病过程，多发生在进食油腻食物、饱餐或夜间迷走神经兴奋时，以右上腹阵发性绞痛为主，疼痛常放射至右肩和右背部，伴有恶心、呕吐、厌食，查体右上腹压痛（+），Murphy(+)，目前治疗以手术切除病变的胆囊为主。腹腔镜胆囊切除术（LC）,是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个穿刺孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔实施胆囊切除术，它是将现代高科技与传统的外科手术完美结合，具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、术后恢复快等优点。

三、护理诊断与措施 寄予患者的病情和疾病的特点，对该患者做以下护理诊断：

1、        知识缺乏：与疾病及治疗知识不足有关

2、        疼痛：与术前疾病本身因素及术后手术创伤有关

3、        营养失调：低于机体需要量：与术前术后禁食水有关

4、        自理缺陷：与疼痛、手术创伤及体质虚弱有关

5、        潜在并发症：出血、胆漏、切口感染、腹泻

针对以上护理诊断，做出如下护理措施

P1、知识缺乏：与疾病及治疗知识不足有关

1）、定义：个体对于发生在或将要发生在自己身上的新事物或现象不了解，并由此产生焦虑情绪的状态。

2）、诊断依据：不能说出腹痛与饮食的关系；不能说出手术治疗的重要性；不配合做相关检查及术前准备。

3）、相关因素：知识来源有限；患者的文化背景；医护宣教不到位。

4）、护理目标：患者住院后24小时，能了解疾病的相关知识，以良好的心态接受治疗。

I、护理措施：

1、评估患者对知识缺乏的程度，有针对性地宣教与讲解。

2、术前可宣教疾病的发生、发展过程，腹痛与饮食的关系，术前检查及术中注意事项等，消除患者术前对手术治疗的神秘感及由此产生的恐惧感。

3、术后宣教我们采取的相应治疗与护理措施的意义，如吸氧、床边心电监护、禁食水的意义，切口的护理，疼痛的护理和心理护理，包括出院后的注意事项。

O、护理评价：目前术后第三天，患者已了解了疾病的相关知识及手术的必要性，已成功配合做了手术治疗，该护理诊断已停。

P2、疼痛：与术前疾病本身因素及术后手术创伤有关

1）、定义：个体处于严重的痛苦不安或不舒适感觉状态。

2）、诊断依据：患者主诉疼痛；查体欠配合，右上腹压痛（+）；手术切口造成组织损伤。

3）、相关因素：胆囊炎性病变；手术切口造成组织损伤。

4）、护理目标：住院期间疼痛以不影响正常睡眠。

I、护理措施：

1、术前宣教腹痛与饮食的相关性，通过饮食调节，减少胆汁的分泌，减轻炎症的胆囊工作。

2、术前遵医嘱应用解痉止痛药物，疼痛剧烈时禁用吗啡，以防奥迪氏括约肌痉挛，加重疼痛。

3、术后帮助病人取舒适的卧位，减轻腹壁的张力及腹腔渗液的吸收。

4、术后及时评估患者疼痛的程度（最简单的方法是不影响睡眠）

5、术后遵医嘱应用抗生素，预防感染。

0、护理评价：目前术后第三天，患者腹痛明显好转，未因为疼痛而影响睡眠，该护理诊断已停。

P3、营养失调：低于机体需要量：与术前术后禁食水有关

1）、定义：个体摄入的营养物质不足以满足机体的需要量的状态。

2）、诊断依据：医嘱术前术后禁食水；术后患者诉饥饿感伴有全身乏力；每日摄入量低于机体需要量。

3）、相关因素：医嘱禁食水；手术创伤至机体高代谢状态；消化道吸收功能差，只能进食少量流质。

4）、护理目标：患者在住院期间体重不下降或下降小于5kg。

I、护理措施：

1、术前根据疾病的特点为患者设计营养丰富的饮食套餐，以供机体所需。

2、告知术前8小时禁食水期间，若有低血糖不适症状时，应从静脉补充营养。新的禁食水理念提出术前2小时可口服200-400ml热饮料或糖水，大量文献表明，机体长时间处于饥饿状态下，导致胰岛素敏感性下降，产生胰岛素抵抗，术后出现高血糖状态。

3、术后禁食水期间应遵医嘱补充大量的液体和能力，以供机体所需，向患者解释大量补液的必要性。

4、肛门排气排便后能进食流质饮食，以低脂高蛋白、高维生素饮食为主，少食多餐，忌食牛奶、豆制品等产气食物，以防腹胀、腹泻。

O、护理评价：目前术后第三天，患者体重未下降，能进食少量流质，该护理诊断可以停。

P4、自理缺陷：与手术创伤、疼痛及体质虚弱有关

1）、定义：个体处于生活自理能力低下，不能独立完成自己的日常生活需他人协助的状态。

2）、诊断依据：术后麻醉未完全清醒，病人依赖于床不能活动；术后切口疼痛限制病人活动；禁食水及手术创伤至体力消耗；自理能力评分<60分。

3）、相关因素：麻醉；疼痛；手术创伤；营养缺乏。

4）护理目标：术后48h患者自理能力提高，评分>60分。

I、护理措施：

1、及时评估患者的自理能力，有针对性的做好护理措施。

2、术后患者取平卧位，至麻醉完全清醒后改半卧位或自由卧位。

3、术后做好基础护理，禁食水期间做好口腔护理，保持病人清洁。

4、观察术后小便自解情况，肛门是否排气，下床活动时注意安全。

O、护理评价：患者能独立完成一部分日常生活，自理评分>60分，该诊断可以停。

P5、潜在并发症：出血、胆漏、伤口感染、腹泻

I、护理措施：

1、密切观察病人T、P、R、BP变化及伤口愈合情况，发现异常及时处理。

2、术后监测血压qh×6次平稳后改为q4h，及时发现血压变化，防失血性休克。

3、观察伤口有无渗血、渗液，按时换药，伤口达到理想愈合。

4、遵医嘱应用抗生素、止血剂等。

5、术后按饮食原则进食，低脂、高蛋白饮食，若出现大便变稀或次数增加，应减少或限制油脂食物。

O、护理评价：患者住院期间未出现上述并发症。

患者今天术后第三天，能进食少量流质，伤口愈合良好，无腹痛、腹胀、腹泻等不适症状。

四、出院指导

1、规律饮食，进食清淡易消化食物，忌油腻、煎炸及含脂肪多的食物，忌暴饮暴食，术后消化能力需要经过3-6个月的调整才能适应。

2、大便改变，个别出现大便变稀，次数增加，控制高脂肪饮食，一般半年后可恢复。

3、伤口护理，伤口术后一周拆线，若局部有疼痛或发硬属正常，多在3-6个月后消失。

4、活动，大部分患者在手术当天可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间，一个月内不宜从事重体力劳动。

5、出院后按时复查，遵医嘱服用利胆药物。

（普外科  齐传荣）