我国是原发性高血压病高发的国家，据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者1.6亿。在我国高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。因此我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。高血压不仅仅是一个独立疾病，也是心脏病、脑卒中、肾功能衰竭等疾病的主要危险因素。

在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，是提高整个人群的健康水平和生活质量的最有效方法。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，减少并发症的发生。

一、     高血压的概念

（一）、正常血压标准

血压水平定义与分类

类型                       收缩压（mmHg）   舒张压（mmHg）

正常血压                    ＜120              ＜ 80

正常高限                   120～139            80～89

高血压                      ≥140              ≥90

1级高血压（轻度）         140～159          90～99

2级高血压（中度）         160～179         100～109

3级高血压（重度）           ≥180           ≥ 110

单纯收缩期高血压           ≥140             ＜90

（二）、高血压的定义与分类

高血压的定义为未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg为主要表现的临床综合征。按病因种类，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。高血压患者中约有95%为原发性高血压，又称高血压病；根据血压水平可分为正常、正常高值和1、2、3级高血压；根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其他疾病，将高血压患者分为4层（组），即低危、中危、高危和极高危。

二、     高血压的主要危险因素

目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。高血压发病的危险因素分为不可改变因素、可改变因素以及伴随病变三类。国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐饮食及中度以上饮酒。

1、不可改变因素

（1）遗传因素：高血压的发病以多基因遗传为主，有较明显的家族聚集性。

（2）年龄：男女发病率均随年龄增长而升高。就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性增加29.3%～42.5%。

（3）性别：男性高于女性，但60岁以后男女发病率差异缩小。

2、可改变因素

（1）体重因素：体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。约1／3高血压患者有不同程度的肥胖，且腹型肥胖者容易发生高血压。

（2）饮食因素：

a.高盐：健康成人的钠盐生理需要量为每天5克，每人每日食盐平均摄入量增加2克，则收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg.

b.饮酒：大量饮酒与高血压发病有关，长期中度饮酒（每天饮酒50ml）以上的饮酒，对血压有不良影响。长期饮白酒每天50ml以上，是高血压发病的危险因素。

c.钙:高血压患者钙的摄入量都较低，血钙越低患高血压的几率越高。

d.蛋白质：高蛋白质也被认为是使血压升高的因素之一。高血压患者每日蛋白质的量为每千克体重1克为宜。若伴有肾功能不全应限制蛋白质的摄入。

e.摄入过多的饱和脂肪酸

（3）缺少运动:缺少运动是超重或肥胖的重要原因之一，运动不仅可使收缩压和舒张压下降（约6～7mmHg），且对减轻体重、增强免疫力、降低胰岛素抵抗有利。

(4)吸烟：吸烟是公认的心脑血管病发生的重要危险因素。研究证明，吸一支烟后心率每分钟增加5～20次／分钟，收缩压增加10～25mmHg。

（5）神经精神因素：高血压患者容易紧张、易怒、情绪不稳，而这又是使血压升高的诱因。

3.伴随病变（即中间危险因素）：血脂异常、血糖异常和胰岛素抵抗、心血管病病史、C-反应蛋白、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

三、高血压的心血管危险分层

根据血压分级、危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，对高血压患者进行心血管危险分层，将危险量化为低危、中危、高危、极高危四层。

（1）低危层：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他危险因素者。

（2）中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。

（3）高危层：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压水平属3级但无其他危险因素患者。

（4）极高危层：高血压3级同时有一种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损伤，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。

四、治疗目标和策略

1.目的和目标

（1）治疗高血压的主要目的：是最大限度地降低心血管发病的总危险和死亡率。同时干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

（2）高血压治疗的目标：一般高血压患者降压目标是140／90mmHg以下；合并糖尿病者，血压应降至130／85mmHg以下；老年人的收缩压降至150mmHg以下或降至正常高值（140／90mmHg）但舒张压不低于65～70mmHg，舒张压过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

2.高血压的治疗原则：

（1）终身化：患者应进行高血压的终身治疗，并不断随病情进展调整治疗方案。

（2）个体化：治疗方案的制定应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制定具体、全面的个体化治疗方案，监测患者的血压和各种危险因素，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。

（3）综合性：综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。

3.根据高血压危险分层的结果，对不同危险分层患者采取不同的治疗策略。

（1）高危及极高危：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

（2）中危：如果病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医生决定何时开始药物治疗。

（3）低危：观察数月然后决定是否开始药物治疗

（4）所有患者均应改变生活方式。

五、药物治疗及护理

1.高血压药物治疗原则：

a.从最低的有效剂量开始，以降低不良反应。如果对单个药物低剂量反应良好，只要患者能耐受，可增加相同药物的剂量。b.最好使用一天一次给药，且有24小时持续降压作用的药物，其标志是降压谷峰比值＞50%。c.恰当的使用联合用药可使降压达到最大的效果而不良反应最小。d.应避免频繁换药，耐药性差或用药4～6周疗效反应差的患者，可给予换药。e.个体化治疗并坚持长期用药。

2.降压药的种类及不良反应

（1）利尿剂：噻嗪类应用最普遍，不良反应有失钾失镁，血尿酸、血糖、血胆固醇增高，糖耐量降低和低血钠等。

（2）β-受体阻滞剂：制剂有阿替洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等，不良反应有头晕、心动过缓、血甘油三酯增加、气管痉挛等。

（3）钙拮抗剂：不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、西那普利等。干咳是该类药最突出的不良反应，妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。

（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：制剂有氯沙坦，禁用对象同ACEI，不良反应有体位性低血压、首次剂量现象。

（6）a1受体阻滞剂：制剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。不良反应主要为首剂现象，一般服用数次即可消失。

（7）其他：具有显著抗高血压作用的药物还有很多，如沙克太宁、依那克林、雷米可林等，但目前应用尚较少。

3.药物治疗的护理：

a监测服药与血压的关系；b强调长期药物治疗的重要性；c指导患者遵医嘱按时按量服药；d要求患者不能擅自突然停药；e掌握体位性低血压的症状预防及处理。

4.特殊人群高血压的治疗原则

（1）老年高血压：特别强调平稳降压，注意体位性低血压的发生应给予长效制剂，对可耐受者收缩压可降至150mmHg以下或降至正常高值（140mmHg／90mmHg)，但舒张压不宜低于70mmHg.

（2）高血压合并心力衰竭：无明显症状时治疗措施应积极降压，控制体重及限制钠盐摄入。出现症状时，治疗措施应合并使用利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂。

（3）高血压合并冠心病：此类患者发生猝死或再次梗死的机会高，更应积极进行降压治疗。

（4）肾脏损害：血压水平需控制在130mmHg／80mmHg以下，24小时蛋白尿＞1g者，血压水平应控制在125mmHg／75mmHg以下；停用ACEI.

（5）高血压合并糖尿病：a.降压目标:收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg.伴糖尿病肾病者，血压水平应控制在125mmHg／75mmHg以下。血压正常高限时，应在非药物治疗的同时开始进行药物治疗。b.糖尿病患者血糖的控制目标：空腹血糖：5.1～6.1mmoL；餐后血糖：7.0～7.8mmoL；糖化血红蛋白6.0%～7.0%。

（6）脑血管病：血压水平控制在140mmHg／90mmHg以下。

（7）相关危险因素：降脂药，抗血小板治疗，血糖控制等。

5.高血压急症立即进行降压治疗，予以必要的处理，同时立即联系医院，在保证患者安全的情况下及时转诊。

六、血压自我检测

受测者在家中或其他环境里给自己测量血压，简称自测血压。测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段，由于血压的特点是有明显的波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。最好选用符合剂量标准的水银柱式血压计进行测量。

1.测量方法：1）被测者至少安静休息5分钟，并保持一定姿势，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。2）无论采取何种体位，上臂、血压计、心脏均应在同一水平线上。出现体位性低血压时应测立位血压。3)使用大小合适的袖带，袖带下缘距肘窝2cm-3cm，上臂袖口不能太紧。4）测量时将听诊器置于肱动脉搏动最明显处，充气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg，然后缓慢放气（4mmHg／s）听到第一声搏动音时，水银柱所指的刻度即为收缩压；水银柱继续下降，当搏动音突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。计数标准是“毫米汞柱”，记录方法是“收缩压／舒张压”，记录单位是“mmHg”。5）测毕，排尽袖带内空气，血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭水银槽开关，盖上盒盖。

2.自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，动态监测血压，测压间隔时间15～30分钟，白天与夜间的测压间隔时间尽量相同。提供24小时中白天与夜间各时间段血压的平均值，能较敏感地、客观地反应实际的血压水平，能观察到血压变异性和血压昼夜变化的节律性。参考标准正常值：24小时平均值＜130／80mmHg，白昼平均值＜135／85mmHg，夜间平均值＜125／75mmHg.

七、健康教育

1.社区不同目标人群健康教育

1）目的：a.广泛宣传高血压防治知识，引导社会对高血压的关注；b.提倡选择健康的生活方式，提高社区人群高血压及并发症的防治知识，树立高血压及并发症可以预防和控制的信念；c.鼓励社区人群改变不良的生活习惯和行为，减少高血压危险因素，预防和控制高血压的发生，提高生活质量。

2）对象、内容和行为指导

开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，针对不同目标人群制定相应的健康教育计划，确定相应的健康教育内容。

①正常人群：宣讲高血压的病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、并发症及治疗等内容，同时指出要选择健康的生活方式，才能达到预防疾病，促进健康，提高自我保健意识和防护能力，以及定期检测血压的意义及那些人容易得高血压。

②高危人群：重在矫正不良生活习惯，逐渐养成健康的生活方式；通过加强教育，采用有效的监督、控制，开展行为干预，减少和避免高血压的危险因素。同时进一步做好血脂、血清胆固醇、体重指数等方面的筛查和监测。

③高血压患者：已确诊的患者是健康教育的重点对象，除讲解高血压相关知识、危害性外，还要针对高血压危险因素进行改变不良行为、生活方式指导。并讲解高血压治疗长期性及定期随访的重要性，正确认识高血压药物治疗的疗效和副作用等。

3）利用各种渠道开展健康教育讲座，提高社区人群对高血压防治以及危险因素的认识，提高健康意识；创建健康促进场所，营造健康生活方式的环境；参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，引导社区人群对高血压防治的关注。

4）高危人群健康指导与干预：确定高危人群进行血压检测和危险因素的控制，开展健康教育，其内容可以针对高血压危险因素的控制、高血压的病因及临床表现、高血压的用药监测等等，通过改变患者不良的生活方式及心理状态，实现对高血压危险因素的控制。

5）建立健康档案：对35岁以上人群首次门诊时必须要有血压记录等措施，高危人群每年至少要测量血压2～4次，以利用进行追踪监测，及早发现，及早控制。社区医务人员利用诊疗、家庭访视等途径对高危个体进行患病危险的评估，对不良生活行为给予指导。

2、生活方式指导

国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关。因此健康教育内容应包括减重、低盐、限酒三项，另外还有合理膳食、戒烟、平衡心理、预防便秘等。

(1）减重：建议体重指数应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少食脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重的过程中还需要积极控制其他危险因素，如饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限盐等。

（2)合理膳食:a.低盐：WHO建议每人每日食盐量不超过5克。b.减少脂肪摄入，补充适量优质蛋白质。C.注意补充钾和钙:如绿叶菜、鲜奶、豆制品等。d.多吃蔬菜和水果。e.限制饮酒：提倡高血压患者戒酒，建议男性每日酒精量﹤20～30g（约合40°白酒50ml），女性则﹤10～15g。

3、高血压宜吃的食物

(1）、高钾高钙食物，如：芹菜、西红柿、木耳、绿豆

(2）、优质动物蛋白，如：鳕鱼、三文鱼、蛤蜊等。

(3）、富含B族维生素、维生素C的食物，如：猕猴桃、洋葱、土豆、茄子、胡萝卜、南瓜、香蕉、苹果、菠萝、西红柿等。

4、高血压忌吃的食物

忌食盐过量，每日食盐量应控制在5克以下

忌食刺激性食物 ：浓茶、辣椒、白酒

忌吃的高胆固醇食物：蛋黄、猪肝、墨鱼、猪肉、鱼子酱、蟹黄等

5、（1）增加体力活动：每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。运动项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，以不感到胸闷、心悸为宜，运动频度一般要求每周3～5次，每次20～60分钟。另外，高血压患者应避免参加比赛性质的活动和举重等力量型活动，平时应避免提重物或高处取物。强调合理休息。

（2）戒烟

（3）减轻精神压力、保持平衡心理

（4）预防便秘

（5）环境：高血压患者应避免暴露在过冷或过热的环境中，冬天注意保暖，冬天洗澡水温以保持在40℃为宜，洗澡时间也不应过长。

（6）规范测量血压

八、管理流程与随访监测

1.筛查

（1）筛查途径：社区卫生服务中心或站可以根据高血压诊断标准，高危人群的特点，通过对35岁以上人群，首次门诊时必须要有血压记录、高血压患者就诊登记、建立健康档案等措施检出社区高血压患者。

（2）筛查建议：a.不同年龄测量血压频度的要求：3～19岁应测量血压1次／2年；20～34岁应至少测量血压1次／2年，并要求记住自己的血压数值及测量时间；＞35岁者必须1次／2年；对35岁以上首次门诊患者必须要测量血压，每次无论何种原因就诊时必须测量血压。b.发现血压升高者：当收缩压＞130mmHg或舒张压＞85mmHg时，应在不同日重新测量3次，以进一步确诊；收缩压与舒张压与上述血压分类不一致时，应在较短时间内随访，如165／87mmHg须在一个月内随访或就诊；舒张压86mmHg时应半年测一次血压；收缩压136／140mmHg，舒张压85／89mmHg者，应3个月后再测一次血压。c.高血压患者应在血压监测下进行药物治疗。d.高血压患者直系亲属或其他高血压高危因素的35岁以下且血压正常者，至少每年测量血压一次。e.血压正常高值者通过一级预防对其干预。

2.评估：社区护士应了解评估后分组，包括分组的确定及调整、转归、档案管理和随访管理。

3.分组：

（１）管理分组：高血压患者分一、二、三组。

一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和极高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。

二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和极高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每３个月随访一次。

三组（稳定组）包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每６个月随访一次。

（２）分组随访内容

①重点组：检测血压，了解患者自觉症状和治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量ＢＭＩ；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。

②好转组：检测血压，了解患者自觉症状和治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量ＢＭＩ；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂；督促患者规范服药。

③稳定组：检测血压，了解患者自觉症状和治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量ＢＭＩ；督促患者规范服药。

（３）社区护士在分组管理中的工作内容：定点、定时、免费测血压，动员家属参与，为高血压患者患者调整生活方式提供支持，指导自我管理，强化服药依从性。

（４）分级管理工作方法：

人工健康档案／病历管理工作方法；慢性病计算机系统管理。

４.转诊：原则是确保患者安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。

５.评价

（１）社区总体综合防治效果评价指标：每年年终，对社区高血压分级管理情况进行当年社区总体综合防治效果评价。

a.高血压管理覆盖率  b.规范管理率  c.血压控制率  d.高血压知晓率  e.高血压防治知识知晓率  f.脑卒中发生率

（２）社区高血压患者血压控制效果评价指标：a.年度评估：每年度对实施分级管理的患者进行血压控制效果汇总、评价，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级；b.高血压病例血压控制效果指标：分为优良、尚可和不良三等。

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